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慢性心衰的治疗进展 - 中医二附院 许滔副教授 心力衰竭概述 心力衰竭是一种常见病，发病率为 1%-2％，并随年龄增加发生率提高，在大于75岁人群中可达10％。并且死亡率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿，重症患者一年的死亡率可达50％，约 l／3的患者死于合并情况引起的心力衰竭恶化。 心力衰竭 (heart failure) 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，决大多数情况下是是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足肌体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，称收缩性心力衰竭。很少数情况下心肌收缩力尚可使心排量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚性心肌病，称舒张性心力衰竭。 心衰 - 心血管事件链的最后阶段 心血管事件链 “基本上，心脏疾病是一系列疾病延时间发展而成的统一体。它以危险因子为开端，中间经过诸如急性心梗等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待.” Mandeep Mehra, M.D. Head of Cardiology University of Maryland Medical Center 慢性心衰发病率 基本病因 Ⅰ原发性心肌损害 缺血性心肌损害 如冠心病心肌缺血、心肌梗死 心肌炎和心肌病 如病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病 Ⅱ 心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重 见于高血压、主动脉瓣狭窄等 容量负荷(前负荷)过重 见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病 Ⅲ 原发或继发心肌代谢异常 维生素B1缺乏 休克 贫血 糖尿病心肌病 心肌淀粉样变 诱因 感染 呼吸道感染最常见，最重要的诱因 血容量增加 心律失常 如心房颤动 过度体力劳累或情绪激动 环境、气候的急剧变化 妊娠和分娩 电解质紊乱、酸碱失衡 治疗不当 如不恰当停用洋地黄类药物 利尿过度 合并甲亢、贫血、肺栓塞等 原有心脏病变加重 病理生理 心力衰竭的病理较复杂，由于细胞和分子心脏病学的发展，研究和认识正在不断深入，了解心力衰竭的病理生理改变，有助于医师采用合理的治疗措施。 血流动力学异常 血循环内分泌和心脏组织自分泌、旁分泌激活 心室重塑（重构） 病理生理 血流动力学异常 病理生理 神经内分泌异常 病理生理 心室重塑（重构） 定义： 心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性，增生性的变化称心肌重构。 病理生理 心室重塑（重构） 研究表明： 心衰出现前 ① 先有ACEmRNA增加，使组织AngⅡ升高，后者通过三磷酸肌醇（IP3）和二酰基甘油（DAG）激活蛋白激酶C，使转录因子蛋白磷酸化，这些激活的转录因子蛋白与DNA相互作用，导致新的收缩蛋白、生长因子和生长因子受体合成增加而使心肌肥厚。 病理生理 心室重塑（重构） ② 心脏负荷增加时，肌膜的牵拉机械信号，使膜离子通道上Na+,Ca2+内流升高，在内流的Ca2+和IP3介导的内质网释放的作用下，蛋白激酶C可以使转录因子蛋白磷酸化。 病理生理 ③ β受体被激活，使细胞内cAMP增加，通过蛋白激酶A，亦可激活转录因子蛋白磷酸化心肌肥厚的过程。 在初始的心肌损伤作用下，胶原酶被激活，使胶原网支架遭到破坏，导致成纤维细胞合成新的胶原以加强支架。 病理生理 心室重塑（重构） 另有研究发现：心衰时，AngⅡ增多，能增加心脏后负荷并促使心肌原癌基因(c-fos)、生长因子(ECF,FCF)表达增强，又可导致醛固酮升高血容量增加，去甲肾素等递质激素增多，使心脏长期处于压力与容量超负荷状态，心肌纤维过度伸展，拉长，这又会启动生长因子、原癌基因表达，产生所谓生物性级联反应，——心肌肥厚，重构（重塑）。 病理生理 小结： 一、心力衰竭的病理生理机制尚未完全阐明，但有些已较为清楚： ①心衰从适应发展到适应不良——进行性恶化。 ②心脏组织自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗竭使心肌细胞数目减少，细胞组成发生改变，到心肌细胞寿命缩短。 ③血流动力学异常仅仅是心力衰竭的结果，纠正血流动力学异常并不能改变心衰的预后。 病理生理 二、心衰的神经激素紊乱学说认为：心衰时，动脉与心肺压力感受器钝化，抑制性传入冲动明显减弱——中枢兴奋——交感神经兴奋，NA等释放增加，再加上以上过程——心衰。以上学说将为治疗