车险人伤查勘工作讲解.ppt

公司 车险案件人伤查勘工作讲解 2009.11 随着我国国民经济的不断发展，我国的保险业得到了迅猛的发展。保险业已成为名副其实地朝阳产业。 然而，朝阳产业存在着很大的风险。 为了提升公司的服务水平，杜绝道德风险，降低车险人伤赔付水分，增强公司经营能力，做好车险人伤查勘工作显的尤为重要。 引言 目录 1. 人伤查勘工作面临的困难 2. 人伤查勘的目的 3.车险人伤查勘的重点 4. 车险人伤查勘工作流程 5.车险人伤查勘的内容及要求 6.车险人伤案件审核规范 7.分级查勘制度 8.工作要求 9.人伤查勘考核制度 10.医疗核损应准备的资料 1、车险人伤面临的主要风险和不利因素 （一）保险诈骗。保险诈骗是各国保险业共同面临的难题； （二）我国的保险法和现行的医疗制度并不完全接轨； （三）受经济利益的驱动，三者和被保险人想方设法从保险公司多领 赔款； （四）受经济利益的驱动，医疗机构欲从药品和医疗检查中获得更多 利益； （五）交警、伤残鉴定、仲裁等执法部门的不规范操作； （六）不和协的法律环境； （七）保险主体的不断增加对市场的影响； （八）随着国民经济的发展和人民生活水平的不断提高，赔偿标准一 路看长，而保险费率却不增长； 车险人伤面临的主要风险和不利因素 赔偿标准增长比较 赔偿项目 2007年 2008年 增长（%） 2009年 增长（%） 城镇居民人均年可支配收入 10305 11691 13.5 13441 11.5 农村居民人均年纯收入 3802 4293 13 4795 11.7 城镇居民人均年消费性支出 7344 8235 12.1 9087 12.13 农村居民人均年生活消费支出 2495 2787 11.7 3126 11.7 职工年平均工资 16590 19911 20 24756 12.43 车险人伤的赔付率已占车险赔付率的50%，南方个别经济发达地区 已达80%！ 2、人伤查勘的目的 车险人伤查勘的目的： (一)防范人伤案件的道德风险，确保理赔质量； (二)挤干人伤案件的理赔水份，确保经营效益； (三)落实提前介入的运作模式，提高服务质量； (四)全程服务的动态理赔模式，提高品牌知名度； 3、车险人伤查勘的重点 车险人伤的伤情变化是一个动态的过程，即在客户出险后到理赔结 案的过程中，要全程参与，提供客户事故处理指导，接受案件处理 咨询，宣导理赔原则，告知法律规范，住院查勘，查勘后沟通，指 导客户处理，核赔处理，核赔结果沟通。客户、人伤案件处理人员 要全程参与每一个案件的处理直至结案。以主动服务为首要纲领。 通过查勘对伤者各项情况的掌握，固定证据，为理赔工作提供准确 信息： 车险人伤查勘的重点 （一）伤者的治疗、恢复情况。通过对伤者治疗、恢复情况的掌握，以控制不合理的医 疗、续医、护理、住院相关补助以及残疾赔偿、残疾用具费用的发生； （二）伤者、护理人员身份。通过对伤者、护理人员身份的掌握，以控制不合理误工、 护理费用的赔付，保证残疾赔偿、死亡赔偿、被抚养人费用计算标准的准确性； （三）伤者家庭情况的掌握。控制被抚养人赔付限额，明确被抚养人费用分担情况； （四）其他与理赔有关信息的掌握，综合考虑判断人身损害赔偿费用的合理性。 （五）查勘后与客户的沟通反馈： 1.介绍我司理赔原则； 2.接受客户咨询； 3.根据查勘所获取的人伤信息对客户进行理赔处理指导； （六）垫/支付案件的保险责任核定，判断追偿信息，追偿处理。 （七）应客户要求或根据案件情况参与事故处理部门主持的调解（诉讼）工作。 （八）对事故双方的损失主持调解处理，在条款约定、保险原则框架范围内进行事故处 理工作。 （九）核定各项索赔材料的真实性、各损失项目的合理性并与客户沟通解释，疑点材料 的调查并取得证据支持。 （十）司法鉴定部门、医院、事故处理部门的外部联络、管理维护。 4、车险人伤查勘的工作流程 车险人伤查勘工作的流程是否规范，往往直接影响到车险人伤查勘的工作效率与效果。因此必须严格按照流程操作。建议采用的人伤查勘工作流程如图示： 车险人伤查勘的工作流程 流程主要环节说明: (一)核实情况。核实出险情况，了解伤员受伤情况以及所送医院，以便进一步调查。 (二)理赔告知。向被保险人宣传理赔的基本原则，根