高处作业许可证及相关表格.doc

文档 高处作业许可证 许可证编号： 许可证申请人员 作业单位 工程名称及作业区域 作业内容 作业人员 等共 人 特种作业人员姓名及证书编号 姓 名 特种作业证书编号 姓 名 特种作业证书编号 作业时间： 年　　 月　　 日 时起至止 年　　 月　 日 时 一、作业监护人员姓名及联系方式（手持对讲机/手机号码） 作业监护人（作业单位人员）： 联系电话： 二、审批与备案 1、监理单位审批意见： 指定许可监护人为： 批准人： 日期： 2、作业主管部门备案意见： 负责人： 日期： 三、受影响区域/单位人员的确认签字（如不存在、在空白出写“无”）： 受影响区域/交叉作业单位 签字人 四、许可监护人确认：工作危害分析□、作业人员安全教育□、作业安全条件检查□，满足安全作业条件，同意开展工作。 许可监护人签字： 日期： 五、施工完工条件确认 1、现场完工要求：a、已做到“工完料尽场地清”；b、现场遗留问题（如坑道、洞口、电器、物料）已采取相应安全措施；c、施工质量合格。 2、作业遗留问题记录： 3、作业监护人声明：该许可证允许的工作已正确执行，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。 作业监护人签字： 日期： 4、许可监护人确认：工作区域经检查，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。 许可监护人签字： 日期： 高处作业危害分析和作业人员安全教育记录 作业单位 作业内容 日期 工程名称及作业区域 作业许可证编号 一、工作危害分析（JHA）记录（由作业单位会同监理单位共同分析） 工作步骤 危害或潜在事件 主要后果 现有安全控制措施 危害发生可能性(L) 危害后果严重性(S) 风险度 (R＝L×S) 应增补/改进措施 危害分析人员签字： 二、作业安全注意事项（由作业监护人主讲） 1 本次作业存在以上风险（见工作危害分析）。 2 必须穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全带等劳动保护用品。 3 作业点下方设置警戒区域，使用警示牌和围栏。 4 检查脚手架、吊框、吊栏、绳具、梯子等合格。 5 应携带有工具袋，不可高空抛物。 6 30m以上应携带有通讯工具。 7 作业时与危险电压带电体保持安全距离。 8 不得在高处作业处休息。 9 发现高处作业的安全技术设施有缺陷和隐患时，应停止作业。 10 在作业中如果发现情况异常，应发出信号，并迅速撤离现场。 11 完工后，作业现场清扫干净，作业用的工具、拆卸下的物件及余料和废料 应清理运走。 12 其他注意事项补充： 受教育人员 作业监护人 高处作业安全条件检查表 作业单位 作业内容 日期 工程名称及作业区域 作业许可证编号 序号 高处作业安全条件检查确认 √or × 确认人 1 高处作业方案已经监理单位审批。 2 已对相关特种作业人员进行资质确认。 3 已进行工作危害分析并已将风险告知所有作业人员。 4 已对所有作业人员进行安全教育。 5 作业人员身体条件符合要求。 6 使用的材料、器具、设备符合有关安全标准要求。 7 作业点下方设置警戒区域，使用警示牌和围栏。 8 脚手架、吊框、吊栏、绳具、梯子等符合安全规定。 9 已给作业人员配备与危害程度相适应的工作服、工作鞋、安全帽、安全带等劳保用品。 10 作业人员携带有工具袋及安全绳。 11 与危险电压带电体的距离符合安全要求。 12 有防落物措施，如作业工具拴绳，设置阻拦网、安全网等； 13 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能称重负荷的要求。 14 高处作业动火有防止火花溅落的接火措施。 15 垂直分层作业中间有隔离设施。 16 30m以上高处作业配备了通讯联络工具。 17 高处作业的联络和沟通方式明确、有效，配备通讯工具。 18 采光充足，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯。 19 其它补充措施： 作业监护人： 许可监护人： 动土作业许可证 许可证编号： 许可证申请人员 作业单位 工程名称及作业区域 作业内容 作业人员