医疗机构设置人类精子库审批许可-申请表格式文本和示范文本.doc

人 类 精 子 库 申 请 书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 江西省卫生和计划生育委员会 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类精子库管理办法》、 《人类精子库基本标准》及《人类精子库技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式1份，请用A4纸打印，并于左侧装订成册。 四、本申请书应附如下资料： 可行性报告 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）,相关专业技术人员资质证明和培训证书复印件。 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 开展人类精子库场所的建筑设计平面图 人类精子库技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、保密制度、档案管理制度、自查制度、工作人员行为准则等） 申请单位 名 称 执业许可证登记号 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 单位地址 邮 编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 人员情况 项目总负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□兼职 □ 电话 专业工作简述： 人 员 情 况 实 验 室 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 电话 专职 □ 兼职 □ 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： 其 它 人 员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点 联系电话：场所情况 接待室____ __平方米 取精室___ ___间 _____平方米/间 精子库实验室_____平方米 标本存储及档案管理室___ __平方米 辅助实验室_ __平方米 设备情况 标本存储罐____个， 可存储标本___份 程序降温仪__ ___套 精子运输罐_____个 液氮保存罐_____， _________升/个 恒温培养箱 _ 个 水浴箱 台 百级超净台 台 相差显微镜 恒温操作台 台 离心机 台 电子天平 __个 加热平台 台 搅拌机 台 电子消毒器 __个 纯水制作装置 __个 精液分析设备 台 冰箱 档案管理专用电脑 台 其他检查 细胞/分子遗传学检查 有 □ 无 □ 生殖免疫学检查 有 □ 无 □ 影像学检查 有 □ 无 □ 常规临床检查 有 □ 无 □ 以 往 开 展 此 项 工 作 开始时间： 从 年至 年 工 作 量： 工作流程图： 医疗机构伦理委员会意见： 医疗机构意见： 所在地卫生计生委意见： 设区市卫生计生委意见： 省卫生计生委意见： 处室意见： 经办人： 年 月 日 处室负责人： 年 月 日 委领导审查意见： 委领导： 年 月 日 附件3：申请书示范文本 人 类 精 子 库 申 请 书 申请单位　　 XXXXXX医院 主管部门　　 XXXXXX 申请日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 江西省卫生和计划生育委员会 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类精子库管理办法》、 《人类精子库基本标准》及《人类精子库技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式1份，请用A4纸打印，并于左侧装订成册。 四、本申请书应附如下资料： 可行性报告 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）,相关专业技术人员资质证明和培训证书复印件。 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 开展人类精子库场所的建