中心静脉置管术知情同意书.doc

中心静脉置管术知情同意书 病人姓名 性别 年龄 科 床 病案号 诊断 手术名称 临时/长期中心静脉导管置管术 手术目的： 建立血管通路进行血液透析/连续肾脏替代治疗/血液灌流/血浆置换/免疫吸附治疗 手术可能发生的情况和准备采取的对策 1．术中、术后局部出血、血肿。出血量大时可出现休克危甚至危及生命。颈内静脉置管术误伤颈动脉导致的大血肿可以压迫气管引起窒息，可引起气胸、血气胸及纵隔血肿。 2．插管过程中可能出现心包填塞、心律失常，甚至猝死。 3．术中误伤神经，引起同侧肢体感觉、运动功能障碍。 4．可能出现空气栓塞，造成肺栓塞，严重者危及生命。 5．穿刺部位软组织感染，导管内感染，严重者可出现全身败血症。 6．导管留置过程中出现管腔内血栓形成，导致出血不畅或完全闭塞，不能继续使用。 7．穿刺失败，或需要更换穿刺部位。 8．麻醉药物过敏。 上述的手术合并症系手术医生在手术操作过程中可能会出现的一些意外情况，但有的后果很严重，在出现这些合并症之后，医院保证给病人以积极的治疗和抢救，治疗和抢救的所有费用由病人负担。如同意，请签字。 肾内科 医师： 日期： 患者意见 我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我愿意接受该手术并自愿配合医生进行必要的相关医疗行为。 患者签字： 日期： 家属（或法定代理人）意见 我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，，我同意医生对患者进行该手术并进行与此相关的必要的一切医疗行为。因患者病情所需，我代表患者及家属在此签字，并承担一切与此相关的法律责任 家属（或法定代理人）签字： 与病人的关系： 日期： 年 月 日