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中心静脉导管溶栓治疗知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 岁
病情摘要:中心静脉导管不通畅 主要诊断:CRF
处置建议及利弊分析:
结合目前患者病情，医生建议处置如下:
建议行中心静脉导管溶栓治疗
实施中心静脉导管溶栓治疗的目的及可能临床获益：
= 1 \* GB3 ①清除中心静脉导管中形成的血栓，恢复管腔通畅，满足透析所需要的血流量。
= 2 \* GB3 ②定期溶栓治疗，清除中心静脉及其导管中的小血栓及纤维蛋白，保持中心静脉导管通畅，延长使用时间。
不实施溶栓治疗可能导致的不良后果：
= 1 \* GB3 ①管腔不通畅，无法及时进行透析，造成心衰严重的电解质紊乱，代谢性脑病等危险情况，甚至危及生命。
= 2 \* GB3 ②需要重新进行中心静脉置管。
= 3 \* GB3 ③血栓脱落，导致肺栓塞，危及生命。
预后及可能出现的不良后果：
行中心静脉导管溶栓治疗是挽救患者血管通路的重要治疗措施，但在实施和整个治疗过程中可能会出现：
血栓脱落，导致肺动脉栓塞危及生命
颅内出血，导致肢体功能障碍，植物人状态，甚至危及生命
其他部位出血，包括皮下消化道、鼻腔、口腔、呼吸道、泌尿系统及其他重要脏器，出现致命性的大量出血
穿刺部位不易止血
溶栓失败，中心静脉导管仍不通畅，需要重新置管
过敏反应
其他尚不明确的副作用出现。
上述情况已与患者和/或家属交代，如出现此类反应，希望患者及家属能够正确对待协助治疗。我们亦将严格按照医疗规范操作，并做好相应的各项防范措施。病人和/或家属已接受上述医疗风险告知并表示理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外，并同意中心静脉导管溶栓治疗。
患者或代理人签字：
与患者关系：
医生签字：
日期：
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