执业校验整改报告.doc

PAGE PAGE 1 宾阳县中医院 2010年执业校验检查整改报告 2010年10月13日，南宁市卫生局行政审批办公室组织专家组对我院申请执业校验进行现场审查。针对专家组审查反馈存在的问题，我院领导非常重视，于2010年10月18日召开全院中层干部会议，对执业校验审查存在的问题逐一进行分析，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室。11月3日我院收到南宁市卫生局发出的医疗机构执业校验审查报告书后，针对报告中提出的主要问题，我院再次组织全院员工讨论，对存在的每一个问题进行认真分析整改。11月10日区卫生监督所现场审查科派人再次对我院执业校验整改情况进行审查，要求我院对存在问题高度重视，认真整改。我院领导班子非常重视，今日上午（11月11日），组织职能科室负责人召开专题会议，针对存在的问题制订切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。现将整改计划、实施方案报告如下： 存 在 问 题 整改计划、实施方案和完成时间 一、医院基本建设情况 1、床位：批准200张，实际开放230张，未及时办理变更。 严格按照批准的200张床位收治住院病人，超过200人的则分流到其他医院。医务科龚正宗科长、护理部王慧珍主任负责到各科室督查。 2、科室设置：无病理专业、肿瘤专业执业医师。 按校验评审要求，暂停开设病理科及肿瘤科。下一步：1、向社会招聘具有相应执业资格的人员。由院领导、人事科负责。2、选派2名医师到上级医院进修病理专业、肿瘤专业2年后，变更执业范围，待具备相关条件后，再申请开设。医务科龚正宗科长负责。 3、人员配备：妇产科、儿科无副主任医师。 向社会招聘具有副高职称的儿科、妇产科医师，人事科负责向卫生主管部门申请招聘。鼓励儿科、妇产科具有相应资质的医师参加晋升副高级职称，对通过副高职称的，医院给予一次性奖励1000元。 4、房屋：每床建筑面积不达标（约3.8平方米）。 严格按批准的200张设置床位，各科室不再增设床位。 5、设备：口腔科器械清洗无高压水枪、无热力烘干设备。 1、口腔科韦佳春主任要加强科室管理，今天马上销毁过期药品，科室物品重新有序的摆放，感控科黎旭琼主任负责督查。2、口腔科物品的清洗、消毒、灭菌按要求严格执行，建立健全的登记本，每天消毒物品都进行登记。口腔科韦佳春主任、雷兰芳护士负责，感控科黎旭琼科长督查。3、微生物监测每日一次，口腔科设立专门记录本进行登记，11月份的检测由检验科今日完成。口腔科韦佳春主任负责，感控科黎旭琼主任督查。4、购置高压水枪、热力烘干设备，由韦佳春申请，呈吕璋副院长签字，报黄大兰院长审批，力争一个月内购买到位。设备未购买回来之前，口腔科要严格做好物品的消毒工作，加强消毒灭菌监测，感控科要派人每日到口腔科督查。感控科黎旭琼主任负责督查。 6、其他问题 （1）房屋陈旧，病房、治疗室墙面发黄、发霉。 病房及走廊墙壁正在进行重新涂漆，要加快施工进度，年底将全部完成，总务科罗丽明科长负责。 （2）急诊室中的抢救面积不足、未设观察室。 急诊科目前只设立观察床，要求急诊科对危急重病人及时收住院治疗。急诊科林宁主任负责，医务科龚正宗科长督查。 （3）实验室无功能分区，不符合二级生物安全标准。 计划明年初搬迁到新的医技大楼，请上级专家指导实验室功能分区，规范管理。未搬迁之前，责令实验室马上销毁过期试剂，对室内质控加强管理。本周联系质控软件供应商对质控软件更新。实验室韦剑主任，张宝副主任负责，质控科封有安科长督查。 （4）新生儿室、产房、手术室、消毒供应室、ICU病区布局不合理，没有做到洁污分流，存在交叉污染。 1、重新布局新生儿室，严格按院感要求，做好院感控制及个人防护，避免交叉感染。儿科蔡莉君主任、张倩云护长负责，院感科黎旭琼主任、护理部王慧珍主任指导督查。2、产房重新布局，做好洁污分流，本月更换产房内桌椅等。要求今日清理产房冰箱内过期药品。重新改造洗婴室，妇产科陆月清主任、黄燕兰护长、总务科罗丽明科长负责，吕璋副院长督查。3、10月28日，已将手术室整改方案交由中医一附院感控科李玉英主任审查，下步将按专家指导意见进行改造。本月计划购买热力烘干机、超声清洗机。未改造之前，手术室要加强器械清洗消毒，加强科室内部管理。今日拆除全部吊扇，本周更换洗手间门口。手术室卢美香主任、李晓玲护长、总务科罗丽明科长、院感黎旭琼主任负责。4、计划在医院办公楼顶屋建设消毒供应室，争取半年内完成建设。总务科周永健负责，审计科曾德振科长监督，吕璋副院长把关。在未建成新的供应室之前，要加强消毒供应管理，每日做好消毒监测，做好记录。供应室葛巧平护长、院感黎旭琼主任负责，吕璋副院长督查。 （5）口腔科牙片机设置地点不合理。 口腔科牙片机另选在口腔科旁边一间房屋内设置，本月内完成。口腔科韦佳春主任、总务科罗丽明科长负责。