2、住院病人风险评估表.doc

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阿鲁科尔沁旗汇安护理医院住院病人风险评估表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式:□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 病史采集、体检:□经管医师 □值班医师 □进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度:□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 基 本 情 况 评 估 病情简介: 过敏药物或食物:□无 □有: 手术外伤史:□无 □有: 个人特殊嗜好:□无 □有: 家族遗传及传染病史:□无 □有: 大小便:□正常 □异常: 意识状态:□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力:□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:□无 □有: 重要的辅助检查:□无 □有: 特殊的阴性体征:□无 □有: 风险因素评估 心脑血管:□无 □有: 呼吸系统:□无 □有: 消化系统:□无 □有: 神经系统:□无 □有: 其他:□无 □有: 其 它 不良后果及预后: 患者及家属注意事项: 诊疗计划:: 评估等级: □一般 □普通急症□疑难病重□病危 处置结果:□收治 □转院 护理等级:□特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理 已向

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