评审标准细则解读戴晓娜2月25日.pptx

卫 生部 医 管司 《三级综合医院评审标准细则》 部分要点解读 浙江大学医学院附属第二医院 戴晓娜 标准分布 名称 章 节 标准条款 核心条目（重点★） 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计 1 1 1 1 1 1 6 6 8 10 27 5 11 67 31 33 25 163 30 60 342 4 5 4 27 2 6 48 第七章 日常统计学评价指标 卫 生部 医 管司 组别 标准范围 访查重点 管理组 （张振清） 医疗一组 （李岩） 医疗二组 （戴晓娜） 第四章（10,15- 19,20-26） 药事、检验、病理、影像、输血、介入、营 养、医用氧舱、放疗、其他医技、医院感染管 理、血透、感染性疾病管理 护理组 （陈晓红） 标准范围 卫 生部 医 管司 评审标准 1 2 3 • 追踪法及案例 • 标准要点 • 迎评准备 卫 生部 医 管司 第一部分 追踪法及案例 卫 生部 医 管司 评估结果表达 Ａ 优秀 Ｂ 良好 Ｃ 合格 Ｄ 不合格 有持续改进， 有机制且能有 有监管有结果 成效良好 效执行 仅有制度或规 章或流程，未 执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 标准评估结果表达 卫 生部 医 管司 3．4．1．1 按照手卫生规范，正确 配置有效、便捷的手卫 生设备和设施，为执行 手卫生提供必需的保障 与有效的监管措施。 【Ｃ】 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理 相关制度和实施规范。 2 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院全员手卫生依从性≥95%。 ．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、 卫 生部 医 管司 检查方法 1 2 3 4 5 6 追踪 检查 法 逐 项 核 查 文 档审查 数 据分析 （病案首 页 、 DRGs 、 监 控指 标 ） 人 员访谈 明 查与 暗 访 追踪方法学介绍 • Tracer- 始 于 2004 年 JCAHO • 2006 年用 于 JCI 评审过程 • 以 “ 患者为中心 ” 的理念，用患者的视角，实 际了解医院的服务品质，评估医疗机构对评 审标准的遵从性 • 2010 年卫生部医管司启动追踪方法学课题 组进行专项理论研究与试点评估 卫 生部 医 管司 感染控制 Infection Control 药物管理 Medication Management 数据应用 DataUse 环境安全 Environment ofCare 其他 Other 个案追踪 患者 Care Recipient A 评 价 者 A Surveyor 个案 追踪的标准评 估机会 个案追踪（追踪医疗服务提供过程） 卫 生部 医 管司 患者个案追踪地图 1. 最新的病人 状态 用 药 程序 更改 处 方 营养 、跌倒、皮 肤 、疼痛 评 估 与 控制 病人 卫教 出院准 备 康 复 能力 训练 2. 急 诊 室：分 诊 入院 与 再住院 给药 程序，尤其高 风险药 物 3. 放射影像部 门 患者身 份 核 实 患者 状况 及危象 患者信息聚焦范围 症状：肺部湿罗音、活动耐力下降 , 疲乏 病史 : 充血性心衰 , 冠状动脉疾病 , 心脏导管插入术 , 支架置入 收治科室 : 急诊室 , ICU 4. 检验 部 门 血液 检查 、 检测资 料收集、 趋势 生化 检查 、 档 案 结 果的 报 告 7. 物理及其 它 治 疗 室 交接程序 治 疗评 估、再 评 估 目 标 、 设 定 - 短、中 长 病人目 标 疼痛 评 估 与 相 关 文件 出院准 备 、 训练 6. 药 房 高 风险药 物，整 个 配 药 程序 卫教 、患者 参与 回收 药 物 药 物不良反 应报 告 用 药评 估指 导 用 药 咨 询