输血评估、评价表.doc

手术科室输血评估表 科室： 性别：□男□女 年 龄： 病 案 号： 血 型： 诊断： 输血史：□有□无 不良反应史：□有□无 失血量： ml 输血时间：□术前□中□后 贫血类型：急性/慢性 贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍 病史 摘要 血液 检验 时 间 Hb(g/L) Hct Plt PT(s) APTT(s) Fig 总蛋白 白蛋白 治疗 过程 晶体液品种及用量： 胶体液品种及用量： 输血 过程 时 间 血液品种 数 量 时 间 血液品种 数 量 临床输血指征掌握情况 红细胞 合理输血理由： Hb＜70g/L □ Hb在70-100g/L，根据病情决定 □ 严重创伤合并感染，Hct可达0.35 □ 不合理输血理由： 失血患者补液扩容前输红细胞 □ Hb＞100 g/L. □ 失血量＜20%自身血容量 □ 血小板 合理输血理由： Plt＜50×109/L □ 术中出现不可控制性渗血□ 不合理输血理由： Plt≥100×109/L □ Plt在（50-100）×109/L，无出血 □ 量不足（一次性输注＜2.0×1011）□ 新鲜冰冻血浆 合理输血理由： PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥慢性渗血 □ 输血量≥自身血容量□ 凝血功能障碍 □ 紧急对抗华法林抗凝血作用 □ 不合理输血理由： 无上述血浆输注指征 □ 用于扩容 □ 治疗低蛋白血症 □ 与红细胞搭配输注 □ 用于补充营养 □ 用于提高免疫力 □ 促进刀口愈合 □ FFP量不足（＜10-15ml/kg） □ 全血 合理输血理由： 低血容量性休克 □ 持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30% □ 不合理输血理由：无上述理由 □ 初步评价: 合理□ 部分合理□ 不合理□ 备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。 医师签名： 年 月 日 非手术科室输血评估表 科室： 性别：□男□女 年 龄： 病 案 号： 血 型： 诊断： 输血史：□有□无 不良反应史：□有□无 失血量： ml 贫血类型：急性/慢性 贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍 病史 摘要 血液 检验 时 间 Hb(g/L) Hct Plt PT(s) APTT(s) Fig 总蛋白 白蛋白 治疗 过程 晶体液品种及用量： 胶体液品种及用量： 输血 过程 时 间 血液品种 数 量 时 间 血液品种 数 量 临床输血指征掌握情况 红细胞 合理输血理由： Hb＜60g/L或Hct＜0.20 □ 2、若有严重感染，Hct可达0.35 □ 不合理输血理由： Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □ 血小板 合理输血理由： Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □ 2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □ 不合理输血理由： Plt≥50×109/L 时输Plt □ 2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □ 3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □ 新鲜冰冻血浆 合理输血理由： 1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □ 不合理输血理由： 无上述血浆输注指征 □ 用于扩容 □ 治疗低蛋白血症 □ 与红细胞搭配输注 □ 用于补充营养 □ 用于提高免疫力 □ 7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□ 全血 合理输血理由： 急性出血引起Hb＜70g/L 或Hct＜0.22 □ 2、出现失血性休克 □ 不合理输血理由：无上述理由 □ 初步评价: 合理□ 部分合理□ 不合理□ 备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。 医师签名： 年 月 日 临床输血评价表 临床诊断 输血不良反 应 □有 □无 输血不良反应类型 □发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹 □荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它 输血不良反应处置记 录 输血后检验 指 标 Hb： g/L HCT： WBC: ×109/L RBC: ×1012/L PLT： ×109/L PT： sec APTT： sec 其它： 输血疗效评 价