患者及律师眼中的瑕疵病历.docVIP

. . 患者与律师眼中的瑕疵病历1 —瑕疵病历论述 临床在医疗损害责任纠纷中病历成为不可或缺的法律依据。病历瑕疵分几种？什么情况下有了瑕疵的病历依然可以进行法庭判决？病历篡改或者销毁会有什么样的后果？通过一则医疗纠纷案例分析对以上问题进行解读。 什么是瑕疵病历？ 所谓病历存在瑕疵是指病历资料中存在着部分文字的涂改、添加、病历资料少部分的缺页、影像资料的丢失或者缺少相应的识别标记、病历记载主要内容存在前后矛盾、医护人员的签名不是本人所签等。 病历瑕疵有分级，不同级别不同对待 病历资料室医疗损害鉴别和医疗损害诉讼中最主要和最关键的证据材料。根据《侵权责任法》第61条、《医疗机构病历管理规定》第5条，以及《医疗事故处理条例》第8条、第9条的相关规定，医疗机构具有严格管理、妥善保管病历资料的义务，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 当事人抢夺、伪造、篡改、销毁病历资料，或以其他不当方式改变病历资料的内容，法院会认定该部分病历资料无效。由此致使无法认定医疗行为是否存在过错及与损害后果之间是否存在因果关系，该当事人应承担相应不利的法律后果。 病历资料的内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，人民法院会对该部分病历资料内容作出不利于病历制作方的推定，由此造成的不利法律后果由病历制作方承担。 病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。如医务人员未严格遵循病历书写规范，或病历记录无序、前后矛盾，体现出医疗管理秩序混乱等，这类问题并不影响病历作出鉴定材料，但需要把有瑕疵的部分摘除，以此保证鉴定所依据的材料的真实性、客观性。 举案说法 聚焦在病历鉴定的医疗纠纷 基本案情：某市级三甲医院患者熊某因病住院，某医院为熊某行腰椎管减压、椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术后第六天（2014年1月30日）熊某出现头晕、恶心呕吐，以及呼吸困难、烦躁，血压测不出。医院对熊某行抢救治疗，并开胸及开腹探查，终因抢救治疗无效，于2014年1月31日死亡，死亡医学证明书中载明的死亡原因为急性肺栓塞。 2014年9月，熊某家属向北京市第一中级人民法院（一下简称“原审法院”）起诉医院，认为医院在熊某治疗过程中存在术前检查不全面、术中扩大手术范围、围手术期对于血栓形成等防治不当、抢救不当等过错，最终导致熊某死亡。故请求法院判令医院赔偿因过错医疗行为给患者家属造成的损失，总计5，428,096.35元。 医院答辩认为，医院对熊某的诊疗措施符合医学诊疗常规，不存在违规行为。熊某死亡的后果是其自身疾病发展的自然转归所致，与医院的医疗诊疗行为没有因果关系。故请求法院依法驳回家属的诉讼请求。 案例的关键点聚焦在了病历 患者家属对医院提交的病历中医师刘某某的签名提出疑问，并申请鉴定。经原法院委托第三方鉴定，结论为检材中“刘某某”的签名与与样本中“刘某某”的签名是同一人书写。 针对医院提交的相关病历材料，家属申请对病历材料的真实性、完整性、逻辑性等进行司法鉴定。双方均同意委托第三方进行鉴定，经法院委托，第三方出具的鉴定意见为：除建议病历中《手术前讨论记录》不能作为鉴定材料使用以及“胃溃疡”诊断暂不列入整体考虑范围外，其他材料均可作为鉴定材料使用。针对医院在诊疗过程中是否存在医疗过错，以及如存在医疗过错该过错与熊某死亡之间是否具有因果关系问题，家属申请第三方鉴定，并以其医疗评价的病历材料为基础进行司法过错鉴定。 第三方出具的法医学鉴定意见书为根据现有材料，未能发现其他可以导致熊某死亡的因素，医院存在的医疗过失造成熊某死亡，两者之间存在因果关系。对于该鉴定意见经过庭审质证，家属表示认可。医院对此不予接受，并对鉴定人就相关问题进行了质询，鉴定人予以了答复和说明，最终表示对鉴定意见不作调整、补充。 审理结果：医院承担民事损害赔偿责任 法院经审理认为，根据法院委托鉴定机构的鉴定结论，医院在对熊某诊疗过程中存在医疗过失，造成熊某死亡，两者之间存在因果关系。根据该鉴定意见，医院的医疗过失造成熊某死亡的损害，对此，医院应承担民事损害赔偿责任，共计赔偿754，908.5元。原审法院判决后，家属和医院均不服，分别提起上诉，最终被驳回，维持原判。 评析意见：慎对病历，重视证明力及瑕疵 这是一起十分典型的医疗损害责任纠纷案件，与普通的案件仅仅经历一次过错鉴定大不相同，本案经历了三次鉴定，分别是笔记鉴定、病历评估和过错鉴定。本案的审理，充分体现了医疗损害赔偿案件的一些特点： 一是案件涉及到许多医学专业问题，在审理过程中需要委托进行医疗过错鉴定。 而是纠纷发生后，患者一方当事人失去对医院的信任，对病历资料中医师的签字甚至病历的真实性、完整性、逻辑性均提出了异议。 因此，在法院委托过错鉴定之前，首先启动了笔记鉴定和病历评估。也就是说，在很多医疗损害责任纠