职工医保2016最新政策.pptx

唐山医保最新政策 牛卫华 缴费年限 参保人员达到国家规定退休年龄，医保最低缴费年限达到 男满30年 女满25年 且实际缴费年限满15年，参保单位和参保职工不再缴纳基本医疗保险费 缴费比例 2016年1月1日起 参保单位缴费比例由6.5%调整为7%， 参保职工个人缴费比例不变。2% 灵活就业参保人员 A档未达到国家规定退休年龄的缴费比例由8.5%调整为9%， 达到国家规定退休年龄的缴费比例由6.5%调整为7%； B档缴费比例由4.5%调 整为5%。 报销比例 参保人员享受88%住院报销比例。 随单位参保职工和灵活就业A档参保人员以本人上年度养老金为基数，按4%比例划拨个人账户； B档参保人员不划拨个人账户 1封顶线提高 　1.职工医保统筹基金最高支付限额由每人每年5.5万元调整为每人每年7万元，大额补充医疗保险最高支付限额由每人每年20.5万元调整为每人每年33万元。 　　解读：参保职工医疗费用报销，基本医疗保险统筹基金最高支付限额每人每年7万元，大额补充医疗保险最高支付限额每人每年33万元，一个自然年度内，最高保障额度为40万元。 2、特检报销比例提高 　　2职工医保、居民医保“特检特治”个人自付比例由20%降低至10%。 　　解读：参保人员到定点医疗机构就诊时，如果进行彩色多普勒超声检查、X线计算机体层(CT)扫描、磁共振扫描、放射治疗等“特检特治”项目的检查和治疗，“特检特治”费用的自费部分由20%降低至10%。 3、扩大个人账户支付范围 扩大职工医保个人账户支付范围，下列医疗费可由参保人员个人账户资金支付：住院起付线、“特检特治”自付费用、乙类药品自付费用、医疗保险范围内个人自付医疗费、药准字类药品、中药饮片。 　　解读：参保职工在定点医疗机构门诊治疗、住院治疗；在定点零售药店购药时，住院起付线、“特检特治”自付费用、乙类药品自付费用、医疗保险范围内个人自付医疗费、医保药品目录外药准字类药品或中药饮片可以使用个人账户支付。 4.血友病纳入职工医保、居民医保门诊特殊疾病范围 定点医疗机构应安排卫生部门批准的专业科室和具备血液病临床治疗资质的专业医护人员为血友病患者提供专业医疗服务，建立单独的门诊病历，留存备查。血友病鉴定标准执行临床标准，鉴定时间按照每周办理病种时间执行，医疗保险基金预算管理参照肾移植患者医疗费执行，起付线和报销比例与其他门诊特殊疾病病种一致。血友病患者发生的门诊特殊疾病费用实行限额管理，医疗保险统筹基金每人每年最高支付1万元。 　　解读：临床诊断为血友病的职工医保、居民医保患者，可到唐山市医疗保险行政管理部门申请门诊慢性病鉴定，血友病纳入门诊特殊疾病管理。血友病的门诊特殊疾病起付线(每年960元)和报销比例(报销80%)与其他门诊特殊疾病病种一致。血友病患者的门诊特殊疾病费用，统筹基金每人每年最高支付1万元。血友病患者的门诊特殊疾病统筹基金费用，不纳入总额预算管理，由经办机构与定点医疗机构按月据实结算。 参保缴费政策调整 .参保单位应为职工连续缴纳职工医保费，因单位原因造成断保的，续保时需补缴医保费，并缴纳滞纳金，断保期间职工发生的医疗费统筹基金不予支付。 　　参保职工与单位解除劳动人事关系后，可按灵活就业人员参保办法继续参加职工医保，也可在办理职工医保停保手续后参加居民医保。职工医保、居民医保缴费年限分别计算。 　　参保人员个人停保或断保后，再次参加职工医保时，不再缴纳滞纳金；3个月内办理续保手续的，停保或断保期间发生的符合医疗保险规定的医疗费,可通过补录的方式予以支付；停保或断保超过3个月的，停保或断保期间发生的医疗费，职工医保统筹基金不予支付。 　　参加职工医保的灵活就业人员新参保或断保超过6个月，参保或续保后，等待期由6个月调整为3个月。　 解读： 参保职工解除劳动关系后，可按灵活人员继续参加职工医保，医保缴费年限累计计算。参保职工解除劳动关系后，参加居民医保的人员，居民医保缴费年限不计入职工缴费年限，再次参加职工医保时，从职工医保欠费之日起补缴医保费，补缴后，缴费年限年限连续计算。 　　参保职工停保或断保后，再次参加职工医保的人员或新参保人员，均不缴纳滞纳金；3个月内(征缴期间)办理续保手续的，停保或断保期间发生的符合医疗保险规定的医疗费,可通过补录的方式予以支付；停保或断保超过3个月，停保或断保期间发生的医疗费，职工医保统筹基金不予支付。 　　原政策规定参加职工医保的灵活就业人员新参保或断保超过6个月，参保或续保后，等待期为6个月，现政策缩短了等待时间，由6个月的等待期调整为3个月。 .居民医保新参保人员参保、断保人员续保时，只缴纳当年个人缴费部分，不补缴以前年度的医保费，参保后不补录报销参保前和断保期间的医疗费。居民医保参保人员断保超过6个月续保的，执行3个月等待期，等待期发生的