骨转移癌的诊断及疗.ppt

骨转移癌的诊断及治疗 无锡四院放疗科 范强 2011-12 骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位，恶性肿瘤病人尸检结果显示骨转移瘤总体发病率为32.5%。骨转移瘤的发病率约为原发恶性骨肿瘤的35-40倍。 （一）临床特点 骨转移瘤好发于中老年，男女比例约为3:1，多数病例为多发骨破坏。脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤好发部位。 （二）临床表现 疼痛（50%-90%） 病理性骨折（5%-40%） 高钙血症（10%-20%） 脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状（10%） 骨髓抑制（10%）。 90%以上的骨转移肿瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌。 （三）影像学表现 X线 骨扫描 CT，MR PE-CT X线表现 以脊柱、肋骨最多，其次是骨盆及股骨近端，常为多发，少数单发；转移性骨肿瘤的影像学表现可分为溶骨性、成骨性及混合性三种。溶骨型：形成虫蛀样或地图状骨质缺损，界限不清楚，边缘不规则，周围无硬化。溶骨区内可见残留骨小梁、残留骨皮质，无骨膜反应。成骨型：破坏可见斑点状、片状致密影，甚至为象牙质样，骨小梁紊乱、增厚、粗糙、受累骨体积可增大。混合型：兼有成骨和溶骨改变，可致骨膨胀。 骨扫描 核素扫描对骨转移早期筛查全身病灶诊断非常重要，但也存在特异性较低、不易区分成骨性还是溶骨性病变、也不能显示骨破坏程度的缺点，必须除外假阳性。 CT、MRI 可清楚显示病灶大小范围以及与周围组织器官的毗邻关系，了解骨破坏的严重程度。 PET-CT PET-CT显像可以通过局部葡萄糖代谢活性的改变直接探知肿瘤灶。能够更早的显示骨髓内小的转移灶，并且可以同时对肺、淋巴结以及周围软组织的转移灶进行检测，有助于指导临床选择更加合适的治疗方案。作为一项新兴技术，在骨转移瘤的诊断过程中正逐渐发挥着更重要的作用。 （四）诊断 当有原发恶性肿瘤病史患者出现骨破坏时，应高度怀疑骨转移瘤可能，但有22.6%－30％的病例缺少恶性肿瘤病史，应对这些未知来源转移瘤病人进行原发肿瘤的诊断。 1. 年龄、病史及发病部位：在40岁以上的病例中，骨转移瘤的发生率远高于原发骨肿瘤。骨转移瘤一般位于四肢骨的近端或脊柱。未知来源骨转移瘤，多数来自肺或肾，因此通过对胸腹腔脏器的检查，可能发现多数的原发肿瘤。 2. 体格检查：仅有约8％的病例通过体检能够发现原发肿瘤。体检的重点应放在前列腺、乳腺、甲状腺和腹部，这样有可能获得较多提示。 3. 化验检查：一般难以通过实验室检查（除了PSA和AFP）确定肿瘤来源。 4. 影像学评估：检查部位主要集中在胸腹腔脏器，检查方法主要包括平片、B超和CT等。还可进行骨扫描、PET及全身核磁进行骨转移瘤诊断。 5. 病理诊断：除以上检查外，还经常需要通过病理检查明确诊断，结合免疫组化可获得更多原发瘤信息。与临床病史及其他检查结合可在高达72％的病例中分辨肿瘤细胞的来源。 （五）治疗 对骨转移瘤应采用综合性治疗，包括手术、放疗、二磷酸盐类药物治疗、对原发病的系统治疗（全身化疗和分子靶向治疗）、疼痛治疗、营养支持治疗等。 外科治疗原则 ?? 手术治疗骨转移瘤的目的是延长生命、缓解症状、提高生存质量、预防或处理病理骨折、解除神经压迫。当病变影响临近的关节或内固定不能提供早期和完全的负重时，就应采取肿瘤切除和关节成形术进行重建。假体应采用骨水泥固定，以利于早期恢复功能。因需要等待骨愈合及接受放疗，异体骨等生物重建方式不适合于骨转移瘤患者。随着四肢、脊柱内固定器材的改进，以及肿瘤假体的发展，使重建更加简单而持久，拓宽了骨转移瘤的手术治疗范围。 微创治疗 ????近年来，微创技术在骨转移瘤的治疗中逐渐发展起来。微创手术常可在局麻下进行，和常规手术相比具有手术时间短、手术创伤小、费用低的优点，对于多处转移、一般情况比较差的患者尤其适用。 放疗 ?局部放疗是治疗骨转移非常有效的方法，对于80 %～90 %的患者具有明显的止痛效果。其作用机理是放射线抑制或杀伤肿瘤细胞，阻止对骨的侵袭破坏，提高成骨细胞活性，增加胶原蛋白合成形成新骨。放疗常需要配合手术等其他治疗，单独应用多见于：①无法耐受手术，预期生存期短于6个月；②病理骨折风险较低；③脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状；④骨盆肿瘤未累及髋臼，无明显功能障碍者；⑤对放疗反应敏感的肿瘤。 二磷酸盐类药物治疗 二磷酸盐类药物具有非常强的抗骨质吸收活性，已临床应用多年，用于治疗骨转移瘤导致的骨破坏和高钙血症，减少骨相关事件的发生。其对肿瘤细胞和破骨细胞均有促进凋亡、抑制增殖作用，对乳腺癌、前列腺癌等骨转移瘤