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放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告审核申请表项目名称项目地址项目性质新建改建扩建技术改造技术引进法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算万元职业卫生投资概算万元建设单位地址邮政编码设计单位预评价单位职业病危害类别一般严重申请类别备案审核申报材料申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函份建设项目职业病危害预评价审核备案申请书份建设项目职业病危害预评价报告份职业病危害预评价机构的资质证明影印件份建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见含复核意见专家签名份职业病危害预评价报告修改说明份职业病
放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告审核申请表
项目名称
项目地址
项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算（万元）
职业卫生投资概算（万元）
建设单位地址
邮政编码
设计单位
预评价单位
职业病危害类别
一般□ 严重□
申请类别
备案□ 审核□
申报材料：
□ 1. 申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函 （1份）
□ 2. 建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书 （1份）
□ 3. 建
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