《胸痛三联症致命性胸痛诊断思维和处理策略》.ppt

TAD/AoD诊断流程-床旁风险评估 集中进行床旁检查前风险评估 基础病：Marfan综合征、阳性家族史、结缔组织病、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史 症状：突发性持续性撕裂样/刀割样锐痛 体征：心包填塞/奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态 有任一项 中危，两项或以上 高危，无 低危 TAD/AoD诊断流程-诊断方案评估 低危：根据临床表现给予相应诊断方案，根据诊断制定不同治疗方案；如发现不可解释的低血压状态或胸片纵膈增宽进一步动脉造影影像学检查 中危：根据ECG、胸片（中上纵膈或主动脉影增宽）、既往病史等排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查 高危：尽快安排外科会诊及动脉影像学检查（（经食道）心脏彩超、CTA、MRA、DSA） 确诊急性主动脉综合征进入救治流程 不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学 TAD/AoD治疗流程-启动 血流动力学监测、卧床 强化内科治疗 非休克状态 控制心率：静脉用β受体阻滞剂（艾司洛尔、可选地尔硫卓或维拉帕米）目标心率＜60次/分（60-70次/分） 镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失 镇痛等处理后收缩压仍＞120mmHg予静脉血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持组织灌注的最低可耐受收缩压，一般要求＜120mmHg 休克状态：抗休克，心包穿刺，严密监护下尽快急诊手术 确诊后立即联系血管外科、血管介入科或心胸外科会诊，必要时安排机构间转诊 TAD/AoD治疗流程-手术 外科或介入 Case2 胸痛猝死 男，19y，大一学生 2010年10月20日因“上感样症状伴胸痛数天”就诊， 之前在滨江一卫生院就诊，予抗生素输液治疗无好转， 数天后心脏骤停送武警医院。 肺动脉栓塞 肺动脉栓塞-病因 制动过度 骨折或骨科手术 心脏疾病 血液高凝状态 恶性肿瘤 血管因素 下肢深静脉血栓是最常见的栓子来源 肺动脉栓塞-临床表现(1) 不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显 胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛 晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感 不明原因的咯血 不明原因的休克 肺梗死三联征？呼吸困难、胸痛及咯血→仅见于不足15％的病例 原发病表现：DVT（下肢单侧肿痛、静脉曲张……）、深静脉置管、肿瘤化疗后…… 肺动脉栓塞-辅助检查 血气分析/床旁SaO2：Ⅰ型呼吸衰竭 D-二聚体：敏感性92％-100％，但特异性低 心电图：右室急性扩张，L23F动态变化。特征性SⅠQⅢTⅢ改变，电轴右偏。 X线检查？肺血分布不均 心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现 放射性核素通气/灌注扫描 肺动脉CTA及MRA 肺动脉造影 肺动脉栓塞-ECG （SⅠQⅢTⅢ） 肺动脉栓塞-CTA 肺动脉栓塞-指南及流程推荐 2015 ESC肺动脉栓塞诊断治疗流程 高危表现：低血压/休克、晕厥及心脏停搏、右心负荷 决定风险评估及后续处理流程 可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程 症状、血气、DD ﹢ 可疑高危肺动脉栓塞诊断流程 肺动脉栓塞-溶栓治疗 溶栓：高危患者的一线治疗方案 症状发作48h内进行溶栓获益最大,但症状持续6-14d内溶栓仍有效 rt-PA 50mg-100mg持续静脉滴注2h 尿激酶15-20万u于30min内静脉点滴，随后每小时20万u静脉点滴12-24h；或以20000U/kg剂量持续静脉滴注2h 中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用 低危患者不推荐 肺动脉栓塞-长期抗凝及后续治疗 抗凝：肝素或低分子肝素，7-10天，适用于除禁忌证外的所有PE病人。 一过性因素所致的PE：VKA/NOACs 治疗3个月 特发性PE：VKA/NOACs治疗至少3个月 复发性PE：长期服用VKA/NOACs。 腔静脉滤器植入：不推荐在普通VTE患者中使用，仅在有抗凝治疗禁忌或VTE复发率极高时使用。 Case3“麻醉醒来病人的胸痛”—发生在手术室的生死时速 Case4 无冠脉闭塞急性下壁心肌梗死并发急性脑梗死？ * Patients with ischemic discomfort may present with or without ST-segment elevation (ST?) on the electrocardiogram (ECG). After initial management, the follow-up ECG and the cardiac markers will further allows patient to be classified to have Q wave or non-Q wave MI if the cardiac markers become positive and if