ICU约束与镇静的实.ppt

ICU约束与镇静的实践与思考 镇静镇痛有无必要 ICU病人处于强烈的应激环境之中,由于自身严重疾病的影响,各种有创诊治操作,气管插管,长时间被约束在床上,灯光长明,各种噪音(机器声,报警声,呼喊声……),睡眠剥夺,邻床病人的抢救或去世,这一切使病人感觉到极度的”无助”和”恐惧”,构成病人的恶性刺激,增加病人的痛苦,甚至使病人因为这种”无助与恐惧”而躁动挣扎,危及生命安全.医学调查表明,离开ICU的病人中,有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆,而70%以上的病人存在着焦虑与躁动.因此,我们在抢救生命,治疗疾病的过程中,必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感,使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦.因此镇静与镇痛应作为ICU病人的常规治疗. UE重置管发生率(％) UE原因分析(2006-2008) What is new on UE? 1.患者约束、院内感染、住院天数、入院时高GCS评分与UE有关。 2.低镇静评分和使用约束与UE和UE重置有关。 3.患者约束并不能有效防止UE，相反会造成损害。 4.UE的1小时内重置率36-57%。48小时内重置率37-57% 5.25.6%-80%的UE患者在拔管前被约束. 6.谵妄是机械通气患者延长ICU日,重置管,增加死亡率和增加医疗费用的独立影响因素. 7.谵妄增加ICU患者非计划性拔管和重置管的风险. 8.预防并发症的措施”床头抬高30-45度”增加了UE的风险. ICU常用镇静药物 丙泊酚 镇静评估工具 镇痛与镇静 每日唤醒 谵妄 ICU常用镇静药物 苯二氮卓类 丙泊酚 力月西 安定 经肝脏代谢(主要代谢产物为羟基咪达唑仑, 其有活性.与葡萄糖醛酸结合,呈无活性的代谢物 ).经肾脏排泄. 属于水溶性苯二氮卓类药物 力月西 属于脂溶性苯二氮卓类药物 安定 在肝脏中进行生物转化.其代谢产物 具有 与安定类似的药理学活性,而且半衰期更长. 对静脉刺激性很大,可产生严重的注射反应, 外周 静脉注射易引起血栓性静脉炎.与糖水 化药时产生白色沉淀. ICU常用镇静药物 丙泊酚 镇静评估工具 镇痛与镇静 每日唤醒 谵妄 杰克逊死于丙泊酚 ?! introduction 丙泊酚,于1989年开始在美国应用于临床,是一种药效强,起效快,经静脉使用的镇静催眠药,用于麻醉诱导和维持以及ICU患者的持续镇静. 因其不溶于水,于是以1:10的比例溶于大豆油中.丙泊酚除了一些活性成分外还含有2.25%的甘油,1.2%的蛋黄素,0.005%的依地酸钙和氢氧化钠用于调整PH.加入依地酸钙是为了抑制污染药物的微生物的生长.药物细菌污染可引起感染的并发症. 热量:1.1kcal/ml 丙泊酚药效学特性 起效快（约30秒） MAP 、HR 抑制呼吸 脑血流 颅内压 大脑代谢 扩张支气管平滑肌 丙泊酚药动学特征 分布迅速（分布半衰期为2-4min） 清除迅速（清除半衰期为30-60min） 分布广泛 经肝脏代谢，尿道排泄 丙泊酚的副作用 注射部位疼痛 胰腺炎 低血压 甘油三酯升高 心动过缓、心律失常 术后体温升高 呼吸抑制 尿液颜色改变；变绿 恶心、呕吐、头痛 过敏反应 血栓、静脉炎 酸中毒 癫痫 肺水肿 横纹肌溶解 感染 PRIS的临床表现 无法解释的代谢性酸中毒 甘油三酯升高 低血压 乳酸性酸中毒 心律失常(突发的心动过缓且对任何治疗无效) 横纹肌溶解 急性肾衰 肝肿大 及早识别PRIS和停止使用丙泊酚是降低死亡率的关键. 美国危重医学协会推荐使用丙泊酚的患者在使用2天后需检查甘油三酯水平.甘油三酯升高是发生PRIS的先兆. 丙泊酚镇静患者的护理建议 持续心电监护 甘油三酯水平监测:丙泊酚持续微泵2天后就应检查甘油三酯水平. 注意观察PRIS的主要因素(危重疾病)和诱发因素(糖皮质激素,儿茶酚胺,大剂量使用丙泊酚) 肌酸激酶水平 掌握PRIS的临床表现 右美托咪定 α2受体激动剂有很强的镇静，抗焦虑作用，且