ICU镇静镇痛的实施———程序化镇静.ppt

指南推荐 对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（C级） 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患者（C级） 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级） 镇静镇痛的不良反应 低血压，心动过缓 呼吸抑制 胃潴留，肠麻痹，便秘 尿潴留 思维混乱 长时间------撤药反应 确定镇痛镇静计划和目标 选择镇痛、镇静评估方法 选用适当的镇静药 每日唤醒 适当撤离镇静药 程序化镇静小结 ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术。 程序化镇静可以缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数。 * 程序化镇静后，患者30天死亡风险显著降低。 * 咳嗽时无疼痛 0 咳嗽时有疼痛 1安静时无疼痛,深呼吸时有疼痛2 安静状态下有较轻疼痛,可以忍受 3 安静状态下有剧烈疼痛,难以忍受. 在成人危重症机构中进行的两项疼痛尺度(COMFORT FLACC)的研究,最初在儿科中也开始发展,验证.尽管不能交流的成年人与新生儿 婴儿 小脑功能损伤的儿童不能报告和描述疼痛,具有一定的相似性.儿童的这些行为工具不能应用在成人.因此,在成人中确认这些是受限的. 法国ICU，在镇静第2天、第4天和第6天应用镇静评分的情况； 应用最多的是Ramsay评分，其次是RASS和SAS评分； 在第2天、4,和第6天，仅有50%的患者应用评分系统； * 应用最多的是Ramsay评分 * 目前以主观镇静评分为主； * * 每日唤醒可以缩短重症患者的MV时间，ICU留治时间和住院时间。 * * 超过一周大剂量阿片类镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状 * * * 高甘油三脂,主要是与高的丙泊酚输注率相关,同时伴有静脉营养制剂的使用,或者是基础的高甘油三脂.丙泊酚输注综合征是非常少见的,但是很严重,确实具有致命的副作用,一般出现在输注速度超过5mg/kg/h,超过48小时.出现的临床特征是心律失常 心衰 代酸 高钾 横纹肌溶解,并且可能出现85%的致死率.这个综合征的并发症目前不清楚,但是推测可能是和高剂量的丙泊酚结合内生,就像外生的儿茶酚胺,和/或糖皮质激素,可能成为作用的启动.为了减少这种风险,丙泊酚的剂量应该在4mg/kg/h以下,最多7天.就像地西泮,丙泊酚,也看起来是有效的抗惊厥剂. α2肾上腺素能受体激动剂。与可乐定相比较，DEX是一种高选择性、高特异性α2受体激动剂，受体选择性（α2：α1，）DEX为1620：1，可乐定为220：1，DEX的活性强于可乐定，其分布半衰期约5min，清除半衰期约2h。 其实想中庸都是很难的事情 不仅病人不满意,我们自己也不满意,问题出在哪里?当然我们不能怪病人,怪他病生得不好,的差异太大,他的病生得我们需要关注的是自己该怎样做才能达到理想的合理的治疗. 欧洲各国应用镇静评分的情况。可以看出，镇静评分的应用率很低。英国最多，是72%，德国49%，法国40%。 * 在镇静的患者中，能够做到适度镇静的，国内外相当，只有30%左右。70%的患者存在镇静过度很不足，而在国外，55%的患者存在过度镇静，镇静不足者所占比例较小。国内没有相关数据。 * 这一现象说明，医生对ICU患者镇静观念不足，镇静知识在ICU医生中普及程度不高，虽然目前ICU镇静越来越受重视。 * 另外，马朋林教授的调查中，指出了镇静治疗中医生存在的很多顾虑，如呼吸抑制，血压下降，需要额外的人力观察病情等。这些都是医生不愿镇静，不能做好镇静的原因。 * 29%的医护人员1小时一次评估，41%的医护人员4小时一次评估，10%的医护人员一天评估一次，15%的根据患者和医生的具体情况确定是否评估。 * α2肾上腺素能受体激动剂。与可乐定相比较，DEX是一种高选择性、高特异性α2受体激动剂，受体选择性（α2：α1，）DEX为1620：1，可乐定为220：1，DEX的活性强于可乐定，其分布半衰期约5min，清除半衰期约2h。 其实想中庸都是很难的事情 咪唑安定和氯硝安定是监护室中镇静的常见的地西泮类药物.有研究比较氯硝安定和咪唑安定,发现在维持镇静的状态下,仅仅只有49%的时间氯硝安定组患者处于镇静优良的状态(Ramsay 维持在3-4分),而咪唑组出现的为69%.并且进行氯硝安定组镇静过深(5-6分)情况更容易发生.患者出现镇静发生更慢,并且拔管更迟(8.7h:3h, 21.2h:5.4h), 主观评分系统存在的问题 主观、不客观 主要描述病人对刺激的运动反应 不适用于使用肌松剂病人 有效性、可靠性源于相互间比较 未考虑病人对