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降低护理文件书写不合格率 泌尿二区 选题背景 2015年 第二版《病历书写规范》下发要求：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。 在护理部、大科质控中发现，我科护理文件书写水平整体不高，亟待改善。 科室自查：2016年4月份共查看在院病历168例，发现护理文件书写存在很多的问题。 现状把握 2016年4月护理文件书写不规范情况 项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 体温单漏项 35 20.83% 46.67% 46.67% 医嘱单执行不及时 15 8.93% 20.00% 66.67% 护理记录不规范 10 5.95% 13.33% 80.00% 病情变化无记录 7 4.17% 9.33% 89.33% 跌倒/压疮评分不准确 5 2.98% 6.67% 96.00% 交班报告填写不完善 3 1.79% 4.00% 100.00% 合计 75 44.64% 全体人员开会讨论 分析原因 确定目标 制定计划 现状把握 改善前柏拉图 制定目标 护理文件书写不合格率从44.64%下降到15% 原因分析 改善前柏拉图确定改善重点 原因分析 为何护理文件合格率低 护士 环境 年轻护士对书写规范不掌握 责任心差，法律意识淡漠 工作量大，急于完成工作 查对制度落实不到位 病房噪音大干扰多 工作时间安排不合理 制度 科室督查力度不够 仪器设备 工作电脑紧张，无法及时记录 病人多 注意力不集中 奖惩措施未落实 科室带教培训力度不够 方法 护理记录无标准模板 对策拟定 对策一 问题 体温单漏项 主要原因 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策内容： 1.科室组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识 到体温单的重要性 2.针对体温单错误类型进行体温单书写规范培训 3.强调录入体温单后预览是否正确 4.随身携带记事本，随时记录，集中录入电脑 5.成立体温单质控小组，收集体温单中出现的缺陷 及问题，及时反馈整改 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩 对策实施： 负责人：孙俭云 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区 对策处置： 实施效果良好，继续维持 对策效果确认：体温单漏项不合格率由改 善前的20.83％下降至5.13％。 对策拟定 对策二 问题 医嘱单执行不及时（漏执行、执行时间不正确） 主要原因 护士对医嘱执行安全意识缺乏 对策内容： 1.科室组织学习医嘱执行流程标准 2.强调临时医嘱（如急查血，病情变化用药）应及时 执行（5-10分钟之内） 2.随身携带记事本，下班前再次查看变动医嘱有无 未执行 3.若发现她人错误，应及时告知并更正 4.提高法律意识，认识到医嘱执行单的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩 对策实施： 负责人：吕翠礼 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区 对策处置： 实施效果良好，继续维持 对策效果确认：医嘱单执行不及时由改善前的 8.93％下降至3.21％。 对策拟定 对策三 问题 护理记录单不规范 主要原因 护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够 对策内容： 1.科室组织学习护理病例书写规范 2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误 3.制定护理记录模板，并不断修订 4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到 护理记录的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩 对策实施： 负责人：刘楠 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区 对策处置： 实施效果良好，继续维持 对策效果确认：护理记录不规范由改善前的 5.95％下降至1.92％。 效果评价 2016年5月护理文件书写不规范情况 项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 体温单漏项 8 5.13% 42.11% 42.11% 医嘱单执行不及时 5 3.21% 26.32% 68.42% 护理记录错别字 3 1.92% 15.79% 84.21% 病情变化无记录 2 1.28% 10.53% 94.74% 跌倒/压疮评分不准确 1 0.64% 5.26% 100.00% 交班报告填写不完善 0 0.00% 0.00% 100.00% 合计 19 12.18% 上述措施有效。 提出新问题：降低住院患者口服药漏服率。进入下一PDCA循环。 2019 ppt资料 * 欢迎批评指导！！ 放映结束！ 感谢聆听！ THANK YOU FOR WATCHING!