小儿脓毒性休克2015年.pptVIP

儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版) 背景 2005年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识，得到全世界儿科界广泛认可 2006年我国儿科重症医学专家制定了“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案，对国内儿科医师具有积极指导意义 2012年“拯救脓毒症战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性 基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提出更新的专家共识。 定义 脓毒症(sepsis)是指感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征(SIRS) 严重脓毒症(severe sepsis)是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注 脓毒性休克(septic shock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。 诊断 脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果 2012年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参考表。 脓毒性休克诊断 脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即可诊断为脓毒性休克 1．低血压 血压该年龄组第5百分位，或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下。 2．需用血管活性药物始能维持血压在正常范围[多巴胺5 μg/(kg·min)]或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。 脓毒性休克诊断 3．具备下列组织低灌注表现中3条： (1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快 脓毒性休克诊断 (2)皮肤改变 面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥 (3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(3 s)(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常 (4)意识改变 早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥 (5)液体复苏后尿量仍0.5 ml/(kg·h)，持续至少2 h (6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素等)，动脉血乳酸2 mmol/L。 脓毒性休克分期 1．代偿期 儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压 当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期 2．失代偿期 代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期 脓毒性休克诊断 不同年龄低血压标准参考 休克分型 1．冷休克 低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低 2．暖休克 高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低 休克分型 在急诊室判断冷休克与暖休克的简单方法。 治疗—初期复苏治疗目标 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键 一旦诊断脓毒性休克，在第1个6 h内达到：CRT≤2 s，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1 ml/(kg·h)，意识状态正常 如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)≥70%，心脏指数(CI)3.3～6.0 L/(min·m2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常 治疗—呼吸支持 为便于记忆采用ABC治疗法则：开放气道(A)、提供氧气(B)、改善循环(C) 1．呼吸支持 确保气道畅通(A)，给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)。如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应尽早行机械通气治疗。 治疗—循环支持 2．循环支持 通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送。 治疗—循环支持 (1)液体治疗 ①液体复苏：首剂首选等渗晶体液(常用0.9%氯化钠)20 ml/kg(如体重超重患儿，按理想体重计算)，5～10 min静脉输注。然后评估