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急性缺血性脑血管病的处理

急性缺血性脑血管病的处理 一、急诊脑卒中的识别 患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能: ①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜; ②单眼或双眼突然视物模糊,或视力下降,或视物成双。 ③说话不清、言语表达困难或理解语言困难; ④双眼向一侧凝视,一侧或双眼视力丧失或模糊 ⑤头痛(通常是严重且突然发作),或头痛的方式意外改变, ⑥眩晕伴呕吐,头昏目眩、失去平衡,或任何意外摔倒,或步态不稳。 ⑦既往少见的严重头痛、呕吐; ⑧意识障碍或抽搐。 二、现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理包括: ①处理气道、呼吸和循环问题;②心脏观察;③建立静脉通道;④吸氧;⑤评估有无低血糖。 应避免:①非低血糖患者输含糖液体;②过度降低血压;③大量静脉输液。 迅速获取简要病史,包括:①症状开始时间;②近期患病史;③既往病史;④近期用药史。 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者,进行简要评估和急救处理并尽快完善检查 三、急诊室诊断及处理 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄 及时评估病情和诊断至关重要 医院应建立脑卒中诊治快速通道 尽可能优先处理和收治脑卒中患者 (一)诊断 1.病史采集和体格检查:尽快进行病史采集和体格检查。 2.诊断和评估步骤: (1)是否为脑卒中?注意发病形式、发病时间,排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。 (2)是缺血性还是出血性脑卒中?除非特殊原因不能检查,所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学(CT或 MRI)检查,排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。 (3)是否适合溶栓治疗?发病时间是否在4.5或6h内,有无溶栓适应证。 (二)处理 应密切监护基本生命功能,如气道和呼吸;心脏监测和心脏病变处理;血压和体温调控。 需紧急处理的情况:颅内压增高,严重血压异常,血糖异常和体温异常,癫痫等。 对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)。 四、急性期诊断与治疗 (一)病史和体征 1.病史采集:询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征,心脑血管病危险因素,用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2.一般体格检查与神经系统体检:评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统体检。 3.可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有:(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)。 (2)美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of health Stroke Scale,NIHSS),是目前国际上最常用量表。 (3)斯堪地那维亚脑卒中量表(Scandina。ianStroke Scale.SSS)。 (二)脑病变与血管病变检查 1.脑病变检查: (1)平扫CT:急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血,并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤),是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 (2)多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血,因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。 (3)标准MRI:标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。 (4)多模式MRI:包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间,对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。 2.血管病变检查: 颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因,指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。 颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变,特别是狭窄和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果,但其受操作技术水平和骨窗影响较大。 MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准,MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%-100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄,但对远端或分支显示不清。 DSA的准确性最高,仍是当前血管病变检查的金标准,但主要缺点是有创性和有一定风险。 (二)脑病变与血管病变检查 CT和MRI评价急性脑梗塞 一、有无脑出血? 二、有无大血管阻塞? 三、哪部分不可逆脑损伤? 四、有无缺血半暗带? 确立诊断,排除禁忌 明确靶点,个体化治疗 有无特异性治疗的必要 收益/风险 CT和MRI评价急性脑梗塞 一、

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