胃十二指肠外科疾病的诊断与治疗.ppt

胃十二指肠外科疾病 正常的胃(大体) 胃分部 正常的胃幽门部(大体) 胃的动脉 胃的淋巴引流 胃的生理 胃的功能: 近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸 远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(2mm)、搅拌、初步消化 胃的运动: 近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩) 远端胃(L胃窦):蠕动 胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。 神经调节:副交感和交感 胃的分泌 胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。 胃窦腺:粘液细胞、 G细胞、D细胞。 壁细胞—HCl和抗贫血因子 主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原 粘液细胞—碱性粘液 G细胞—胃泌素/促胃液素 D细胞—生长抑素 肥大细胞—组胺 嗜银细胞及内分泌细胞—多肽、组胺、五羟色胺(5-HT) 胃的分泌 自然分泌(消化间期分泌):基础胃液 刺激性分泌(消化期分泌)—头相、胃相、肠相 头相:味、嗅、视觉刺激—迷走兴奋—壁、主、粘液、G细胞 胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素介导)—促胃液素 肠相:小肠膨胀、化学刺激—胃泌素、胆囊收缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽 交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH＜2.5、高渗液抑制胃酸分泌。 胃十二指肠溃疡的外科治疗Gastroduodenal ulcer 概述 胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)统称消化性溃疡(peptic ulcer) 多发男性青壮年 多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1 胃溃疡5%癌变 病因、病理 病因: 胃酸 “自家消化”。 无胃酸就无溃疡。 胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。 幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。 “溃疡素质”:多愁善感者、精神紧张、0型血。 病理: 单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损， 直径＜2cm，深达肌层。 并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。 临床表现 节律性、周期性上腹部疼痛。 十二指肠溃疡: 餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼钝痛 抗酸药能止痛，进食后缓解 周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛 胃溃疡: 节律性不如胃溃疡 餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解甚至加重 抗酸药疗效不明。易复发并发大出血、急性穿孔 脐剑正中或偏左压痛。 胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难 胃角部溃疡(H1期) 胃角部溃疡(A1期) 胃窦部溃疡(S2期)经治疗后形成条索状瘢痕 外科治疗适应证 内科治疗无效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变 巨大溃疡(＞2.5cm) 穿透性溃疡 复合溃疡 球后溃疡 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。 外科治疗溃疡病的理论根据和地位 切除溃疡本身。 切除溃疡好发部位。 切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。 术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。 缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。 胃迷走切断，基础胃酸分泌减少80～90％，消除了神经性胃酸分泌。 胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。 外科治疗溃疡的手术方法 胃空肠吻合术 仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱； 迷切辅助；无胃大部切除的条件。 胃大部切除术 切除范围:胃的远侧的2/3～3/4。 病灶本身可旷置。 毕罗(Billroth)氏Ⅰ式 1881年。 多用于胃溃疡。 Billroth I 式胃大部切除术方法的变迁 毕罗(Billroth)氏Ⅱ式 1885年。 优点: 胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。 适用: 各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。 缺点: 手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。 Billroth Ⅱ式胃空肠吻合的不同方法 胃大部切除术的共同原则： 胃切除范围: 2/3～3/4，≥60% 。 溃疡可切除或旷置(Bancroft-Plank) 吻合口大小:一般3-4cm约二横指。 近端空肠的长度:原则上近端空肠越短越好。结肠前术式8～10cm，结肠后术式6～8cm。 吻合口与横结肠的关系:胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯。 近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。 胃迷走神经切断术 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 迷走神经干切断术 在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除5～6cm。 缺点:①管理肝、胆 、胰、肠的分支切断 ，造成器官功能紊乱。 ②胃张力及蠕动减退， 胃内容物潴留。③顽 固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎关. 选择性迷走神经切断术 将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔支后，加以切断。 解决胃潴留，