胃癌的影像诊断.doc

胃癌的影像学诊断 张晓鹏 北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院放射科 一、胃癌的X线诊断 （一） 基本X线检查方法 1．充盈法 充盈法是胃X线检查中最基本的方法，钡剂充盈的程度以立位充盈时钡剂能使胃体中部适度伸展为宜，通常所需钡量约为200-300ml。充盈像主要用于观察胃腔在钡剂充盈下的自然伸展状态、胃的大体形态与位置的变化、胃壁的柔软度等，对于显示靠近胃边缘部位如大、小弯侧的病变有很重要的价值。 2．粘膜法 粘膜法是利用少量的钡剂，显示胃粘膜皱襞形态的方法。通常以俯卧位显示较佳。钡剂量不宜过多，以80-100ml较好，过多易遮蔽粘膜。必要时在腹部下方放置一小的压迫棉垫，可使粘膜皱襞的显示更为满意。 3．压迫法 压迫法的检查范围可包括胃体中部以远的区域。检查时通过调整压迫力度，可获得诸如病变的隆起高度、凹陷的深度、胃壁的柔软度、粘膜皱襞尖端的形态等诸多信息。特别是针对隆起性病变的检查具有非常重要的价值。 4．双对比法 把作为阳性造影剂的钡剂和作为阴性造影剂的气体共同引入胃内，所进行的双对比造影是胃X线检查法中最重要的进步。利用粘膜表面附着的薄层钡剂与气体所产生的良好对比，可以清晰地显示胃内微细的隆起或凹陷。气体还可作为胃腔的扩张剂，用于观察胃壁的伸展性。由于双对比造影检查操作规范的确立，使所获得的影像具有很好的可重复性，这种可重复性对于X线诊断有着非常重要的意义。通过这种方法所获得的X线影像具有更大的客观性，能够较大限度地避免检查中的偶然因素和主观判断倾向，从而使胃X线检查由透视下的主观诊断，变为通过读片进行的客观诊断。 在钡剂附着良好的条件下，调整胃内充气量对于显示病变的细微结构和胃壁伸展度的变化有重要意义。常规X线检查时，以中等气量为佳；中、小气量常用于显示较为表浅的病变；而大气量则主要用于观察胃壁伸展受限的程度，以及粗大皱襞的鉴别诊断等。 在选择优良钡剂和充气适度的前提下，粘膜面的冲洗涂钡是获得优良双对比像的重要条件。利用体位的反复多次转动使钡剂在粘膜表面冲撞流动，在冲洗掉粘膜表面粘液的同时，使粘膜获得良好的钡剂附着，以利于病变特征的显示。 5. 薄层法 薄层法是利用体位转动，使钡层在粘膜表面缓缓流过，用以显示表浅的隆起或凹陷的方法。 应当强调，一个完整的胃X线检查，必须综合运用上述方法，充分发挥每种检查法的优点，才能最大限度地避免漏诊。 （二）早期胃癌 1．早期胃癌的大体分型 早期胃癌的大体分型方案，最初是由日本内视镜学会于1962年提出的，此后受到广泛的欢迎而沿用至今。 Ⅰ型 癌灶明显高出周围正常粘膜约2倍以上，或呈息肉状外观。 Ⅱ型 癌灶较为平坦，不形成明显的隆起或凹陷。此型根据凹凸程度又分为3个亚型。 Ⅱa型 癌灶较周围粘膜稍隆起，但不超过粘膜厚度的2倍。 Ⅱb型 癌灶与周围粘膜几乎等高，无隆起或凹陷。 Ⅱc型 癌灶较周围粘膜稍凹陷，程度不超过粘膜厚度。 Ⅲ型 癌灶较周围粘膜明显凹陷，伴有溃疡，但癌组织亦不得超过粘膜下层。 依病变主次不同，可有混合型，如Ⅱc+Ⅲ、Ⅲ+Ⅱc型等。 为了便于临床应用，根据早期胃癌得生物学特性和大体分型特性，将其归纳为：隆起型、凹陷型、平坦型三类。 2． 早期胃癌的X线表现 1）隆起型早期胃癌 隆起型早期胃癌约占早期胃癌的20-30%，好发于胃窦部，高龄者较多见。隆起型早期胃癌主要包括Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱa+Ⅱc型；病理学上，本型早期胃癌几乎都是分化型癌，未分化型仅见于部分Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌。 X线检查以压迫法为佳。读片时应注意隆起的类型、病变的大小、隆起的表面形态及有无凹陷等。 （1）Ⅰ型 Ⅰ型早期胃癌为高度超过5mm的隆起。大体形态上，分为无蒂和有蒂两类，以无蒂隆起居多（80%）。 无蒂者，直径多大于2cm。表面不光滑，可呈花瓣状、颗粒状或较大结节状。 本型早期胃癌很少是有蒂隆起，作为有蒂隆起的早期胃癌，常常只是隆起某一局部的恶性改变，而并非隆起的整体。 在检查时，首先应明确病灶有无蒂的存在，在压迫时要注意变换压迫的方向与力度。只要能看到隆起蒂部的存在，并且可以活动，即使有蒂隆起的头部已相当大，也很少是进行期癌（0.6%）。 （2）Ⅱa型 本型早期胃癌的隆起高度低于5mm，表现为多种形态，可呈孤立或集簇的结节状隆起。 熊仓将本型早期胃癌的特征归纳为：（1）局限性扁平的粘膜隆起；（2）隆起的边缘清晰锐利；（3）隆起的表面多不光滑，可呈芋虫状、菊花状、桑椹状、蛇行状等。 X线检查上，应注意显示隆起的轮廓、高度、表面性状等，尽可能地显示的侧面观，表面不光滑或凹凸不平，对于区别良性隆起将很有帮助。 （3）Ⅱa+Ⅱc型 Ⅱa+Ⅱc型是在Ⅱa型的基础上，隆起的表面出现浅溃疡。 与其它类型的隆起型早期胃癌相比，sm癌的比例较高，其直径多大于2cm。 本型早期胃癌有多种形态，佐野将其分