急性冠脉综合征的危险分层.ppt

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临床实践中,现有的技术设备和资源、患者的 意愿、伴随疾患等 因素,在具体决策 中是不可忽略的 简答题 目前ACS有肯定疗效的药物有哪些﹖ 心肌损伤标记物有哪些﹖ 有哪些常用无创检查方法用于冠心病危险度分层﹖ 病例分析 患者 男 49岁,突发反复上腹部闷痛3小时急诊,既往有吸烟、饮酒、高血压病史。查体:神情,BP:150/100mmHg,HR:88次/分,律齐,余(-)。EKG:窦律,左室高电压。 问:临床诊断与鉴别诊断,作何进一步处理﹖ Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks 知识回顾Knowledge Review * Previous, smaller trials of adjunctive use of enoxaparin in STEMI patients treated with thrombolytic agents found that enoxaparin was associated with a reduction in clinical endpoints without an increase in bleeding risk. Enoxaparin has demonstrated superiority over UFH in the treatment of non-ST-elevation ACS in the ESSENCE and TIMI 11B trials. The use of enoxaparin in patients undergoing PCI has been studied in several moderate size trials, and the larger SYNERGY trial is ongoing. * * * * 积极和广泛地纠正危险因素 氯吡格雷: 75 mg/d,和阿司匹林 ≤ 75-100mg ?受体阻断剂 降脂药: HMG-CoA还原酶抑制剂 ACEI 无持续ST段抬高的ACS 长期治理 必须清醒地意识到挽救心肌与病人长期预后的主要决定因素是三个而不是一个,即: 1)再灌注的早晚; 2)早期持久性完全开通梗塞相关血管; 3)微血管水平也获得正常灌注。 危险分层的意义 早期危险分层将有利于合理利用卫生资源 根据个体选择不同的监护级别 指导选择不同的干预治疗手段 非ST段抬高ACS危险分层 年龄65岁或以上 3个或更多冠心病危险因素 既往检查发现冠脉狭窄程度超过50% ST段偏移 过去24小时内心绞痛发作超过2次 过去1周内服用过阿司匹林 CK或CKMB增高 最低积分(0或1)三重风险为4.7%;2分为8.3%;3分 为13.2%;4分为19.9%;5分为26.2%;最高积分(6或7)为 40.9% TIMI积分方案 ST段抬高ACS危险分层 年龄超过75岁;收缩压低于100mmHg,各设为3分. 65—75岁;心率超过100次/分;Killip分级2—4级,各设为2分. 有冠心病、高血压和心绞痛史设为1分. 体重低于67kg;开始治疗时间超过4小时,各设为1分. 前壁心肌梗死或左束支传导阻滞设为1分. TIMI危险积分介于0—14分之间,所对应的30天死亡率分别为:0分0.8%;2分1.6%; 3分2.2%; 4分7.3%; 5分12%; 6分16%; 7分23%; 8分27%; 8分以上36% TIMI积分方案 用于危险度分层的无创检查 心电图与X线 静息左心室功能(UCG与核素成像) 运动试验 负荷影象检查(核素和UCG) 冠 脉 造 影 有以下表现者为: 危险性随病变血管支数、病变弥漫程度、小血管病变、闭塞血管病变数而增高 左主干病变 含血栓性病变 病变形态复杂,行介入治疗 难以或无法植入支架 高危险性 药 物 治 疗 抗凝治疗 溶栓剂 抗血小板治疗 硝酸酯类 调脂治疗 β受体阻滞剂 ACEI类 钙拮抗剂 LMWH相对于UFH的优势 血浆半减期比UFH长,皮下注射给药后的生物利用度比 UFH好 与血浆蛋白和内皮细胞的结合率低,对血小板因子4的 敏感性降低 抗凝效应的预测性更好 根据体重调整剂量,每日2次或1次皮下注射给药 无需监测凝血参数 更少血小板减少症的发生 节省费用 幅度:34%——57% (1) Wei

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