抗生素肾损害与相关临床问题.ppt

嗜酸细胞浸润 免疫荧光与电镜（IF/EM） 免疫荧光一般无免疫球蛋白及补体沉积，偶见C3和IgG沿肾小管基膜分布 电镜所见与光镜相吻合，包括间质水肿、灶性淋巴细胞、单核细胞、浆细胞和嗜酸细胞聚集 亚细胞器改变 肾小管基膜断裂 典型的髓样小体 （氨基糖苷类抗生素 ） 肾小球病变类型 MCD FsPGN MN RPGN CrGN ANCA-GN 足细胞病？？ 大量蛋白尿 临床表现 肾损害的类型 肾损害轻重 基础疾病的严重程度 机体的免疫反应程度 临床表现(I)——用药至发病时间 用药至发病时间：多数3周内，再用药2-3天 氨基糖苷类抗生素多数用药后7～10天 利福平则多数为间断用药 喹诺酮类药物相关性肾损害常在用药后数小时至数周内出现 临床表现（II）——主要表现 非特异症状 :胃肠道症状、乏力等 全身过敏反应表现：发热、皮疹及血嗜酸细胞增多三大症状 ，仅占15% 肾损害的表现类型有以下几种 临床表现（III）——肾损害的类型 GFR下降，尿素氮及血肌酐水平升高 单纯肾小管功能损害，而肾功能正常 AIN ATN：少尿型或非少尿型ARF 大量蛋白尿或肾病综合征或血尿 慢性肾功能不全 抗生素引起水电解质和酸碱平衡 类型 机制 抗生素 低钠血症 阻断ENaC或刺激ADH 甲氨苄啶，环丙沙星 高钠血症 下调AQP2或ADH作用下降 两性霉素B，去甲金霉素 低钾血症 细胞膜穿孔 两性霉素B、青霉素、氨基糖甙等 高钾血症 阻断ENaCs或钾负荷 青霉素、两性霉素B、甲氨苄啶 代谢性酸中毒 线粒体中毒损伤、焦谷氨酸酸中毒 、D-乳酸酸中毒 青霉素、利奈唑胺、所有抗生素 范可尼综合征 损伤小管 四环素、氨基糖甙 Bartter样综合征 刺激CasR 卷曲霉素， 氨基糖苷类抗生素 1 病理与临床表现 2 3 主要内容 发病机制 发生率及概述 4 诊断与鉴别诊断 治疗 预后 6 5 诊断与鉴别诊断 临床表现缺乏特异性，缺乏诊断的统一标准。部分起病隐匿，容易漏诊和误诊 任何抗生素使用过程中出现肾损害的证据，均应考虑到抗生素肾损害的可能 不明原因AIN、ATN或其他肾小管损伤的表现者首先考虑 用药史+主要临床特征+停药后恢复+排除其他疾病=诊断 肾活检意义 诊断与鉴别诊断 尿中出现嗜酸性白细胞是AIN的诊断依据 尿嗜酸性白细胞/白细胞总数＞5%是AIN的最好依据 血中可找到抗利福平抗体 临床上应用抗生素时应密切观察尿量、尿酶、镜下血尿和肾功能等变化以便及早期明确诊断 在抗生素使用过程中出现在单纯的水、电解质和酸硷平衡紊乱，即使肾功能正常，也要考虑到抗生素相关性肾损害的可能 （此类更易漏诊） 1 病理与临床表现 2 3 主要内容 发病机制 发生率及概述 4 诊断与鉴别诊断 治疗 预后 6 5 治疗——个体化 立即停用可疑抗生素 纠正水电解质和酸硷平衡紊乱，维持内环境稳定 肾脏替代治疗 (CBP、CRRT、PD) 冬虫夏草及其制剂 还原型谷胱苷肽 糖皮质激素 碱化尿液 CBP——CRRT 具有血液动力学稳定，可通过弥散、对流和吸附多种机制清除溶质，清除大量炎症介质，调整免疫细胞，内皮细胞功能等优点 也可清除氨基糖甘类抗生素和头孢菌素 CBP治疗β-内酰胺类抗生素和利福平介导的MODS 缺乏RCT 糖皮质激素 改善肾功能，预防或减轻残余肾的结构和功能进一步受损 AIN，若肾功能减退或肾活检病理显示间质浸润较严重或肉芽肿形成等均应及早应用，对于出现明显肾功能损伤者，伴肾间质明显炎症细胞浸润时，可给予泼尼松(龙) 0.5-1mg/kg/d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d治疗，2-4周病情好转后逐渐减量 一般总疗程1-4个月（3～6个月） 明显肾衰竭时可考虑激素冲击治疗 如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗（TW、LEF、CTX） 药物名称 模型 作用机制 刊物 Sulfloraphane(萝卜疏素） LTC-PK1 大鼠GM 线粒体保护 Evid Bas Complement Attennat Med,2013, Simvastatin 大鼠GM 抗氧化（50mg/kg/d) Saudi J Kidney Dis Transpl 2011,22(6):1181-6 Seaseam O