定点医院申请表.doc

瑞昌市农村基本公共卫生服务 定点医疗机构申请表 申请单位 大林村卫生所 申请时间 2012年3月 瑞昌市卫生局统一印制 填 写 说 明 一、此定点医疗机构申请表包括乡镇卫生院（村卫生所）、社区卫生服务中心（社区服务站）、6214医院、江铜（瑞昌）医院等。 二、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 三、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意见。 五、有些表格内容村卫生所、社区卫生服务站涉及不到可以省略，没有涉及到的也可以增加。 六、定点医疗机构提交所需材料： 1．《瑞昌市农村基本公共卫生服务定点医疗机构申请书》； 2、《医疗机构执业许可证》副本复印件； 3、《预防接种单位认证书》复印件； 4．从事农村基本公共卫生服务的人员花名册及相关执业资质复印件和设备明细表。 单位名称 肇陈镇大林村卫生所 机构代码 法人代表 柯涛大 所有制形式 集体 机构类别 卫生所 医院等级 邮政编码 332200 单位地址 肇陈镇大林村 占地面积 100㎡ 建筑面积 100㎡ 业务用房 80㎡ 注册资金 1.8万元 诊疗科目 公共卫生/预防保健/常见病/多发病/一般诊治/健康教育 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 2 2 护 士 医技人员 其他人员 合 计 2 2 科室设置及病床数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 门诊 2 基层定点医疗机构 申请内容 全村有2000多左右人口，因缺医少药，为老百姓解决疾苦，为了方便患者就医，更好的服务居民，解决居民预防保健的实际问题和配合医院其它一些为民工作；特申请承担我村的公共卫生工作。请批复为盼！ （申请单位印章） 法人代表签字 柯涛大 2012年 3 上级医疗机构审查意见 负责人签字： （单位印章） 年 月 日 卫生行政部门意见 科室审查意见 负责人签字： 年 月 日 主主要领导意见 签字： 年 月 日 局 领导核批 签字： （单位印章） 年 月 日