久咳(慢性咳嗽)中医的辩证思路.PPT

应以治肺胃为主 旋覆代赭汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等加减为主方。 以反酸为主：加左金丸，瓦楞子或煅螺丝壳、海螵蛸等； 吞酸、上脘或胸骨柄后烧灼感：加蒲公英； 反吐苦水或胆汁反流者：加延胡索、郁金、木香、积壳；甚则加大黄降气止逆。 3．胃—食管反流性咳嗽 游柏稳 久咳（慢性咳嗽）中医辩证思路 一、定义 1．咳嗽通常按时间分为三类 急性咳嗽时间3周; 亚急性咳嗽3~8周; 慢性咳嗽≥8周。 2．慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类： 一类为初查X线胸片有明显病变者； 另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。 3．慢性咳嗽常见病种为 上气道综合征（UACS） 咳嗽变异性哮喘（CVA） 嗜酸性细胞性支气管炎（EB） 胃一食道反流性咳嗽（GERC） 以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70~95%。 其它少见的病种如支气管扩张、支气管结核、肺癌（尤以中央型）、变应性咳嗽（AC）、气管一药物性咳嗽 （尤以血管紧张素转换酶抑制剂诱发咳嗽）、心因性咳嗽等。 二、现状 西 医 规范的诊断流程 病种列举明白 针对病种进行治疗 仍有相当一部分病 例疗效不理想。 中 医 求治者众，获效者众 优势病种之一 报道较多，差异性大 三、传统中医临床思维 1．外感与内伤 不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤咳嗽为主。 张景岳所指的内伤咳嗽是: “其病来有渐，或因酒色，或因劳作，必先有微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚……宜补宜和，其治难”。 按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外感咳嗽。 外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。 ? 当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。 慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。 《内经.咳论》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。 张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。 临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用辛温之剂而收功者时见。 2．实邪与正虚 目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。 慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。 荆芥：止嗽散 僵蚕、 蝉衣：祛风 防风：玉屏风散 地龙：解痉 桑叶、菊花：散风热 蜈蚣、全蝎：搜风通络 牛蒡子：散风利咽喉 苍耳子、辛夷：散风利鼻窍 “风咳”与咳嗽变异性哮喘 咳嗽变异样哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺激诱发。 中医认为“风为百病之长”、“风善行而数变”。 慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。 舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主； 舌白腻，加化湿消导之品； 舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主； 见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属； 邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、补骨脂、巴戟天补气补肾而收功； 临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补脾为主。 “肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不火不炽，咳不甚，其大较也”——沈金鳌。 3.治咳与治嗽 有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。 干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。 咳嗽同时存在，有声有咳就应该治痰为先，痰去而声自息。 刘河间谓治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属似 得治痰之法矣。 朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气