创伤失血性休克.PPT

分 类 低排高阻型休克 （冷休克） 二、诊断与辅助检查 休克的诊断标准 ①有发生休克的病因 ②意识异常 ③脉搏快超过100次/min，细或不能触及 ④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿 ⑤收缩压小于10．64kPa（80mmHg） ⑥脉压小于2．66kPa（20mmHg） ⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上 凡符合①，以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断 1、超声检查 1.1 怀疑躯干损伤的患者, 尽早行床边快速超声检查 (Focussed Assessment Sonograph Trauma, FAST)检查明确有无腹部游离液体。 1.2 患者循环不稳定, FAST 提示腹腔内有大量游离液体, 则需紧急外科手术止血治疗。(等级1C) 在急诊FAST 是一种快速无创诊断腹腔内游离液体的方法 大量前瞻性观察研究表明,早期FAST 检查对于诊断成人及儿童腹腔脏器损伤具有很高的特异性( 0.97 - 1.0) 及精确度( 0.92 -0.99) , 但敏感度较低( 0.56 - 0.71)。早期FAST 诊断腹腔出血具有很高的敏感度(0.92)、特异度(0.95)、及准确度(0.93)。 尽管CT 及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B 超敏感度更高( 腹腔灌洗为1.0, CT 为0.97) , 但CT 及腹腔灌洗均较费时, 且腹腔灌洗为有创方法。 低血压患者( 收缩压低于90 mmHg) , FAST 检查显示腹腔内为活动性出血, 经过初期补液治疗, 血流动力学仍不稳定, 则可能需紧急手术治疗。FAST 探及腹腔内液体达到一定量是紧急手术的准确指征。 2、CT 检查 2.1 高能量创伤后血流动力学稳定的患 者, 怀疑有头部、胸部、和/或腹部出血应行CT 检查进一步明确诊断。( 等级1C) CT 扫描意味着要将患者搬到CT 室进行检查, 因此临床医生必须评估其意义、潜在危险及益处。 根据已建立的标准, 如美国外科医师学会制定的标准，只有血流动力学稳定的患者才可考虑行CT 检查。MSCT 检查期间, 应监测所有生命体征, 各种抢救治疗继续进行。 对于血流动力学不稳定的患者, 超声、胸部及骨盆X 线摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或CT 检查, 极少需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者, 要充分考虑行影像学检查所需的搬运及成像时间。 3.血常规、红细胞压积(Hct) 不推荐孤立地将1 次Hct 检测结果作为出血的评价指标。(等级1B) 连续测定红细胞压积, 其下降趋势可反应活动性出血, 但大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变化，红细胞压积正常也不能排除严重创伤的可能性。 红细胞压积测定对需手术治疗的创伤性出血患者诊断的敏感度很低, 仅为0.5。 输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。 4.血乳酸 血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级1B) 初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可靠指标。 Abramson 等对多发伤患者进行了一项前瞻性观察研究, 评估了乳酸清除率与患者生存率的关系。创伤后48 小时内死亡的患者( n=25) 未包括在此研究内。余下的76 名患者, 比较了存活患者及48 小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。24 小时内乳酸水平恢复至正常范围(≤2mmol/L) 患者生存率为100%。如果乳酸在48 小时内恢复正常, 则生存率降至77.8%, 乳酸高于2mmol/l 超过48 小时, 则患者生存率仅为13.6%。 5.碱缺失 碱缺失(Base Deficit, 碱剩余) 是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级1C) 初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间的一个敏感指标, 同时可预测创伤后并发症及死亡发生率。 三、治疗 包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。 原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。 1.止血与手术处理 1） 需要紧急手术止血的患者, 受伤与手术间隔时间越短越好。( 等级1A) 创伤患者由于进行性出血需急诊手术止血, 受伤与手术间隔时间越短, 患者生存机会越大。对失血性休克或严重失血患者这一点尤为重要 2） 对出血部位明确的失血性休克, 如初期抢救措施无效, 则需紧急行手术止血。(等级