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医疗质量控制方案 一、总则 第一条 为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规 范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。 第二条 确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标， 以提高病人满意率为宗旨。 第三条 本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。 第四条 医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由 医务科负责。 第五条 医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖 罚的权利。 第六条 控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。 第七条 监控指标（见附表） 二、计划与措施 第八条 工作计划 (一)建立健全医疗质量管理体系 医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医 疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。 1、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任 组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下： (1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 (2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。 (3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。 (4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 (5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。 (6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 (7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。 2、医疗质量控制办公室 医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，其职责如下： (1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。 (2)建立质量监控的指标体系和评价方法。 (3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。 (4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科 室及负责人并提出整改意见。 (6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (7)定期编辑出版医疗质量管理简报。 3、科室医疗质量控制小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下： (1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方 案。 (2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 (5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 4、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的 15 日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。 (二)建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度， 并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。 (三)建立健全考核体系。 第九条 主要措施 (一)医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。 (二)不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。 (三)严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。 (四)加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务科组织对全员进行“三基”培训，每年 2 次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。 (五)加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。 (六)根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的