持续性血液净化.ppt

持续性血液净化 广州医学院第二附属医院 危重病学科 熊旭明 概述 危重病领域的支柱 各种监护技术 机械通气 血液净化 营养支持 抗菌素应用 概述 常规的血液净化，主要是血液透析 持续血液净化 名称多样，常见的有： 持续性血液净化（CBP） 持续性肾脏替代治疗（CRRT） 持续性静脉－静脉血液滤过（CVVH） 概述 持续的含义 每天8小时? 每天12小时? 每天24小时! 基本形式和原理 血液透析 弥散：溶质从高浓度处向低浓度处运动。 影响因素：浓度梯度； 溶质分子量； 半透膜的阻力。 基本形式和原理 血液滤过 对流：在压力的作用下，溶质随溶液作 同方向运动。 动力：膜两侧的压力差。 分子量、浓度梯度不影响溶质的运动。 血液净化的基本原理 血液滤过是： 模仿肾脏的工作 肾脏主要的工作 肾小球滤过 肾小管重吸收和再分泌 内分泌功能 血液净化的基本原理 肾小球滤过 血液经入球小动脉，进入毛细血管从， 在动脉压的作用下，产生滤过作用。 产生的滤过液：即原尿 肾小管重吸收和再分泌 对原尿进行处理的过程 肾小球工作原理 基本形式和原理 模仿肾小球的工作原理 将患者的血液通过连接管道直接引入血 液滤过器，通过对流作用，将血液中的水 分和中、小分子物质滤出。 血液净化的基本原理 模仿肾小管的工作原理 未被滤过的大分子物质和血液的有形成 分连同置换液一道，经回路系统回输到体 内。 血液滤过的工作原理 持续性血液净化 血液净化技术使ARF的处理相对简单。 近几十年来，ARF病因谱发生变化，单 纯性的ARF减少，而复杂性ARF（并发 MODS）增多。 持续性血液净化 复杂性ARF病人是指： 血流动力学不稳定 高分解代谢 容量负荷过重 伴有其他器官功能不全 持续性血液净化 传统血液净化技术的缺陷 治疗呈间隙性，治疗剂量较小 往往是将肾脏在24小时的工作量在几小 时完成。 极易引起患者血流动力学的不稳定 持续性血液净化 传统血液净化技术的缺陷 治疗本身可能就是对患者一种新的打击。 传统的血液净化技术应用在复杂性ARF 的病人效果可能不好。 持续性血液净化 特点 符合人体生理 血流动力学稳定 血渗透压变化幅度小 内环境稳定 持续性血液净化 ARF伴血流动力学不稳定 传统的血液净化在血流不稳定时无法进行 本身加重血流的不稳定 持续性血液净化特点 ARF伴血流动力学不稳定 持续性血液净化对血流的要求较低，而本身导致血流不稳定的可能性小，治疗可以持续进行。 “时间换空间” 持续性血液净化特点 ARF伴液体过多时 传统的血液净化在清除过多的水分， 因治疗时间短，对血流的要求高；否则治 疗无法完成。 持续性血液净化特点 ARF与脑水肿 传统的血液净化有导致脑水肿的可能，“失衡综合征” 对已出现脑水肿的ARF病人，传统的血液净化无法满足使用脱水剂的要求。 持续性血液净化特点 ARF与脑水肿 持续性血液净化因溶质清除缓慢，不引起“失衡综合征”，导致脑水肿。 持续性血液净化时，可使用渗透性脱水药，不会引起容量负荷过重 持续性血液净化特点 ARF时患者的营养 ARF时患者需要营养支持 传统的血液净化难以解决营养支持所带来的液体负荷问题 传统的血液净化难以解决营养支持所带来的氮负荷问题 持续性血液净化特点 ARF时患者的营养 持续性血液净化则能解决液体负荷 氮负荷问题能得到解决 持续性血液净化与MODS 持续性血液净化对MODS的治疗作用 合并ARF时的根本治疗手段 维持内环境的稳定 可能保持血流动力学的稳定 维持液体平衡 营养支持的基础 持续性血液净化与MODS 持续性血液净化对MODS的治疗作用 通过对流和滤器的吸附作用，清除循 环中的炎症介质。包括：内毒素、LPS、 TNFa、IL-1、IL-6、IL-8、C3a、C5a 等。 持续性血液净化适应症 复杂的ARF 合并肾功能衰竭