肌松药作用机制.PPT

静脉麻醉药 对肌松药的影响不明显 但有报道，同样剂量的丙泊酚一次静脉注射比持续静脉滴注时罗库溴铵0.6mg/kg的气管插管效果好。 * 非去极化肌松药复合应用 同时复合（化学结构） 相加与协同 前后复合（消除） 3－5个半衰期 * 老年人 分布容积均减少，总的体液量减少； 脂肪重量与肌肉量相对比例增加； 血浆清除率减少； 肝肾功能降低；老年人胆道排泄减少超过肾排泄降低，主要由肝脏消除者作用延长更明显。 血浆胆碱酯酶活性随年龄增加而减少。肌颤搐抑制97％米库氯铵的滴注速率老年人为4.3±0.3，而年青人为6.0±0.4 （微克/公斤/分钟） 。 * 年龄对泮库溴铵药代的影响 * 病理情况 低血容量 血浆蛋白浓度决定与蛋白结合力高的药在血浆中的游离浓度。 * 肝功不全与美维松 * 肾功不全与哌库溴铵 * 性别 女性维库溴铵用量较男性少22％即能达到同样的阻滞，剂量效应曲线右移。 * 起效－－影响因素 肌松药血药浓度（克分子浓度） 用量 肌松药效力 循环影响 不同肌群间的差异 年龄 组胺 麻醉的影响 * 罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵 对应剂量起效时间的比较 * 肌松药用量和起效时间的关系（提示弱效药起效快） * 不同肌群对肌松药的敏感性 敏感性顺序（起效/恢复？） 眼部、面部 喉肌、颈部 上肢、下肢 腹肌、肋间肌 膈肌 当膈肌受体约18％游离时出现神经肌肉传导 而胫前肌出现神经肌肉传导要29％的受体游离 维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25％的时间，膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。 * 临床关注焦点 诱导需松弛声带和下颌肌便于气管插管；松弛呼吸肌 术中要求腹肌和膈肌松弛 恢复时要求骨骼肌张力完全恢复，确保足够的自主呼吸和上气道通畅。 * 上气道肌群 累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌左移，咬肌对肌松药的敏感性增加15％ 咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌等呼吸肌群恢复要迟。 Sundman等证明拇内收肌的TOFR低于0.9伴有咽肌活动协调性受损和气道保护受损，导致吞咽功能紊乱，引起误吸的发生率增加5倍。 * * 三类理想肌松药 1975年, Savareze Kitz 对三类理想肌松药进行了定义, 主要是根据它们的非去极化特点及作用时效, 现在长时效已不再被认为理想, 因为它们在使用时缺乏灵活性。 * 罗库溴铵， 阿曲库铵和维库溴铵对应剂量起效时间的比较 比较爱可松, 维库溴铵与阿曲库铵的起效时间, 发现爱可松比它们起效时间快两倍。 以上是Bartkowski在 21个病人的剂量反应试验的结果, 用非插管剂量来预测ED95的量。 在安氟醚麻醉下, 爱可松的起效时间比维库溴铵与阿曲库铵明显快。 图中曲线是被标准化的, 因此 0 代表了了每个病人的最后阻滞程度(85％-97％), 点代表的是7个病人的平均值. * 罗库溴铵0.5mg/kg时喉肌和拇内收肌阻滞的起效时间 通常, 在使用爱可松时监测拇内收肌, 当神经肌肉阻滞达到80%时, 就可进行插管. 爱可松在喉内肌产生的的神经肌肉阻滞比拇内收肌要快, 尽管阻滞强度要差。 在维库溴铵也观察到这一特征 * * * 罗库溴铵(0.6 mg/kg)自然恢复 罗库溴铵, 维库溴铵, 阿曲库铵具有相同的拮抗与恢复的特性. 罗库溴铵 (0.6 mg/kg) 插管剂量的平均自然恢复指数，即从颤搐高度25%自然恢复到75%所需的时间, 大约在14分钟， Van den Broek等的研究显示自然恢复时间，即从25%恢复至于90%，为14.2分钟, 提示更快的恢复率。 * 肌松药作用机制 * 神经肌肉接头 * 神经肌肉传递生理 运动神经 接头前膜和囊泡 突触下间隙 接头后膜受体 通道和动作电位 兴奋－收缩耦联 胆碱酯酶 * N2受体 * 受体结构 * 受体与通道 * 通道的电压和时间控制闸门 * 受体阻断比例与肌松效果 * 接头前膜 * 接头前膜受体 正反馈适应高频刺激（＞１Hz） 非去极化肌松药阻滞接头前膜受体，影响其正反馈机制，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌松药阻滞程度增加。 琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去极化肌松药预防都与接头前膜受体有关。 * 接头外受体 * 非成熟受体 * 接头外受体 不受神经支配，是非成熟受体 正常人很少 大量合成: 失去神经支配 胎儿 烧伤 败血症 肌肉蛋白分解疾病。 * 接头外受体大量增生的影响 琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去极化，引起大量K+外流而致高钾血症 接头外受体可消耗非去极化肌松药，使其作用减弱 * 去神经后琥珀胆碱与血钾上升 * 肌松药临床应用主要考虑 起效――快速插管 时效――可控性 副作用――特殊病人 经济 * 甾类肌松药 ED95