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肾功能减退 肾功能减退对抗菌药物体内药代过程的影响 吸收: 严重肾损时,抗菌药的吸收过程受影响 分布: 药物在体内的分布发生改变 代谢: 代谢产物可在体内积累 消除: 排泄减少,导致血药浓度升高 对吸收过程影响 肾衰时抗菌药的吸收速率降低，吸收程度减慢，主要是患者全身情况差，口服、肌肉注射吸收都减少，所以应静脉给药。 对分布过程影响 药物的分布容积（Vd）在肾功能减退时，因多种原因影响而发生变化。 如水肿、脱水、血浆蛋白的降低、药物与蛋白结合减少，游离部分增加，分布容积增大，最终血药浓度值比正常肾功能值略低。 对药物代谢的影响 药物经肾小球分泌或肝脏代谢后，大多数极性升高，成为易溶的代谢物经肾排泄。 肾功能减退时，其代谢产物可在体内积累，由于生化转换的结果，使药物的抗菌效果或降低，或消失，毒性增加，药物在体内许多具体过程不为人知。 对消除过程的影响 总的清除速度常数Kel =Kr+Knr 血浆半衰期t1/2 = 0.693/ Kel Kr经肾排泄, Knr非经肾排泄 当肾功能正常时， Kr远超过Knr 肾功能减退时 Kr降低,Kel也降低 肾清除率降低，药物的半衰期延长，体内药物清除减少，蓄积增加，血药浓度升高，不良反应发生。 抗菌药物易引起肾毒性的原因 肾脏血流丰富，所以在肾组织的药物浓度高。 药物由肾小球分泌或肾小管再吸收，因而肾小管接触高浓度药物。 肾脏内皮细胞表面积大，容易形成抗原抗体复合物，肾功能损害时经肾排泄药物或代谢药物的沉积增加，容易在体内积聚，是增加肾毒性和其他系统毒性的重要原因。 调整给药方案的根据 肾功能损害的程度 抗生素对肾毒性的大小 药代动力学 抗生素在血透或腹透后可清除的程度 调整给药方案的其它根据 半衰期的长短是调整给药方案的重要依据，但不同的患者半衰期的长短有很大的差异，所以对肾毒性大的药物必须进行药物浓度的监测，并制定个体化给药方案。 根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，以及对肾脏及其他靶器官毒性大小选用剂量。 肾功能减退时抗生素半衰期的改变 Ⅰ 剂量略减 药物 t1/2β(h) 药物 t1/2β(h) 正常 肾损 正常 肾损 红霉素 1.4 5~6 哌拉西林 1 3.3~5.1 克拉霉素 5~7 22 头孢曲松 8 12~15 利奈唑胺 6.4 7.1 头孢噻肟 1.7 15~35 利福平 1.5~5 1.8~11 氟康唑 37 100 氨苄西林 1 7~20 阿莫西林 /克拉维酸 1.3/1 3~20/4 阿莫西林 1 5~20 Ⅱ 剂量减少 肾功能减退时抗生素半衰期的改变 药物 t1/2β(h) 药物 t1/2β(h) 正常 肾损 正常 肾损 青霉素 0.5 6~20 头孢氨苄 0.9 5~30 羧苄西林 1.0 13~16 头孢拉定 0.7~2 8~15 替卡西林 1.2 13 头孢孟多 2 10 替卡/ 克拉维酸 1/1 13/4 头孢西丁 0.8 12~23 头孢唑啉 1.9 40~70 头孢呋辛 1.2 17 头孢噻吩 0.5 3~18 头孢他啶 1.7 15~35 肾功能减退时抗生素半衰期的改变 药物 t1/2β(h) 药物 t1/2β(h) 正常 肾损 正常 肾损 庆大霉素 2~3 20~60 万古霉素 6 200~250 妥布霉素 2~3 20~60 替考拉宁 45 62~230 奈替米星 2~3 35~75 氟胞嘧啶 3~6 75~200 阿米卡星 1.4~2.3 17~150 更昔洛韦 2.9 75~200 卡那霉素 2~3 27~30 利巴韦林 链霉素 2~3 30~80 Ⅲ 避免使用 肾功能减退时抗生素半衰期的改变 Ⅳ. 不宜应用者 药物 t1/2β（h） 正常 肾损 四环素 8.5 57~108 呋喃妥因 0.5 1.0 萘啶酸 1.5 21 调整给药方案方法 按原剂量或略减少剂量 这类药主要是经过肝脏代谢或经胆排泄的药物，大环内酯类，如红霉素等，利福平，多烯四环素，酮康唑，依法韦伦和头孢类的部分品种。 主要经肝肾或胆排泄的抗生素也在此范围内。 肾功能轻度损害时，某些青霉素，如氨苄西林，哌拉西林，苯唑西林和大部分或部分由肝脏系统排泄的头孢菌素类，如头孢哌硐，头孢曲松以及在体内代谢的头孢噻肟均可按常规剂量给药。 肾功能中度以上损害时，则要减量使用。 氯霉素，两性霉素B肾功能减退时半衰期轻度延长，但有明显的血液和肾毒性，需要根据病情权衡利弊是否减量或用其他的药替代。 调整给药方案方法 需要适当调整剂量 这类药无明显或只有轻度的肾毒性，但排泄途径主要经肾脏。 肾功能减退时抗菌药物在体内积聚增加，t1/2明显延长。 当肾功能轻、中、重度损