结直肠肿瘤的手术治疗.ppt

谢谢！ * * 吻合器发明以前距肛缘7cm以上才能保肛 * 如果勉强保肛，可能导致局部复发风险增加，肛门功能极差，所以应该严格掌握适应症！ * 这种手术方式目前应用较少，一般在刚开展腹腔镜手术早期应用。 * 右半结肠切除示意图 * 结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系 * * 横结肠切除术 适用于横结肠中部的癌肿 切除范围:全部大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结 * * 左半结肠切除术 适用于结肠脾曲和降结肠 切除范围:全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定） * 根据肿瘤位置可适当调整切除范围 左半结肠切除术切除范围 * 脾曲的游离 胃结肠韧带 脾结肠韧带 胰尾 * * 乙状结肠切除术 适用于乙状结肠癌 切除范围:乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包括直肠上端 * 全结肠切除术 适应症 家族性腺瘤性息肉病 溃疡性结肠炎恶变 多原发结肠癌 手术范围 全部结肠及直肠 * 特殊情况的结肠癌 局部晚期（T4）结肠癌 结肠癌扩大根治术 结肠癌姑息切除 有腹膜转移的结肠癌 结肠癌姑息切除 结肠癌切除+转移灶清除+腹腔热灌注化疗 伴随远处转移的结肠癌 结肠癌根治切除+转移灶切除或射频消融 * 梗阻性结肠癌的手术处理原则 右侧结肠癌伴急性梗阻 尽量做右侧结肠切除、一期吻合术，无法切除者，行捷径手术 盲肠造口减压效果不佳 左侧结肠伴急性梗阻 尽量一期切除肿瘤，手术包括： 结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合 左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭 左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭， 二期吻合 无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术 * 结肠癌穿孔的处理原则 明确诊断后即应立即手术，加强全身支持和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤 右侧结肠癌穿孔可做一期吻合 左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口 癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端 * 直肠癌手术方式 腹会阴联合切除术（Miles，APR） Hartmann手术 直肠前切除术（Dixon, AR） 经耻骨切除吻合术 经腹骶联合切除术（直肠后切除术） 经腹肛切除吻合术（Parks） 经腹肛拖出式直肠癌切除术： Bacon术、Babcock-Black术、Maunsell-Weir术、Turnbull-Curait术 有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除、局部消融治疗 * 我国直肠癌流行病学 流行病学的变化 中国人 VS 西方人 （1） 直肠癌比结肠癌的比率高，大约占60%* （2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60-75％（通过直肠指诊可以发现） （3）青年人（30岁）直肠癌约占10％～15％ （4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人更远侧 （5）平均发病年龄(48.3岁) 美国白人(69.8岁) *目前结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近1∶1，主要是结肠癌发生率增高所致 * 直肠癌手术分类 腹会阴联合切除术（Miles，APR） Hartmann手术 直肠前切除术（Dixon, AR） 经耻骨切除吻合术 经腹骶联合切除术（直肠后切除术） 经腹肛切除吻合术（Parks） 经腹肛拖出式直肠癌切除术： Bacon术、Babcock-Black术、Maunsell-Weir术、Turnbull-Curait术 有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除、局部消融治疗 * 经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles, APR 手术） 适用：下缘距离肛缘5cm以内的直肠癌 切除范围： 乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门 特点:根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门 * Miles 手术范围示意图 * * Hartmann手术 手术方式：经腹行直肠切除，远端封闭，近端做永久性造口 适用：直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者 特点：操作简单迅速；出血及并发症少；恢复期短；但手上未能行一期吻合 * Hartmann手术示意图 * 直肠前切除术（Dixon，AR手术） 适用：肿瘤下缘距离肛缘5cm以上的直肠癌 方法 ：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠或降结肠与直肠下端吻合，完全保留肛门和肛管括约肌 特点 :术后控制排粪功能最好；盆腔内操作相对较困难 * 癌灶距肛缘7-12cm，为高位直肠癌 癌灶距肛缘≤7cm，为低位直肠癌 癌灶距肛缘≤ 5cm，为超低位直肠癌 手术方式：双吻合器法 低位直肠癌保肛手术 * 吻合器协助Dixon手术 优点 扩大前切除术的适应症，可以保