课件：CCB与心力衰竭.ppt

* 2008年美国心脏病协会心衰预防共识指出，心力衰竭的主要危险因素包括高血压，糖尿病，左室肥厚，年龄，肥胖，男性等。其中特别值得注意的是，高血压患者的心衰发生危险增加2-3倍。糖尿病患者的心衰发生危险增加2-5倍。 * 我国对35-74岁城乡居民共15000多人随机抽样调查显示，心衰患病率为0.9％ ，心衰患者约为400万；其中男性为0.7％，女性为1.O％，女性高于男性(P0.05)，不同于西方国家的男性高于女性。这种差异可能和我国女性风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。 这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致，而这两种疾病是心衰的主要病因。如果能早期对高血压冠心病进行干预，减少心衰的发生，提高患者生活质量，减少更多的医疗费用支出，相信这是我们共同的愿望。 * * * 这是美国ACC和AHA的心衰ABCD分期与纽约心脏学会的心功能分级的比较，这是两种不同的概念。 ACC和AHA心衰分期方法提供了一种从“防”到“治”的全面概念，为心衰的早期预防提供了一种科学的依据。 * 近年来，人们对心力衰竭发生发展机制有了进一步的认识，这也导致了治疗模式的改变。 在20世纪50年代到80年代，长长的四十年中，血液动力学异常一直被认为是心衰发生、发展的机制。亦就是说，在初始的心肌损伤以后会引起血液动力学改变，这种改变促发了对循环的不良作用，导致心衰症状的出现。血液动力学异常与症状是相关的，与心力衰竭进展、长期预后、死亡率无关。所以当时的治疗观点认为只需要应用改善循环的药物就可以了，也就是强心利尿。 80年代后期，认识到慢性心衰时神经激素的激活，不仅对血液动力学有恶化作用，而且有独立于血液动力学的、对心肌的直接毒性作用，从而促进心衰的恶化和发展。90年代以后，逐渐明确了心肌重构是心衰发生发展的基本机制。初始的心肌损伤以后，（如高血压患者由于长期血压升高所引起的左心室肥厚），神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重构，引起心室结构、功能的变化，导致心室射血/充盈功能低下，引发心力衰竭。因此后来的药物治疗观点转变为神经内分泌抑制剂如ACEI,ARB,B受体阻滞剂，不再是只针对症状的强心利尿。 * 我们来具体了解一下心力衰竭发生发展的机制。在初始的心肌损伤以后，交感神经系统和RAAS系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子被激活，例如去甲肾上腺素（NE）、血管紧张素ll（Ang ll ）、醛固酮、加压素、内皮素、肿瘤坏死因子（TNF）等在心衰患者均有循环水平或组织水平的升高；神经内分泌和细胞因子系统的激活能在短期内维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用，但其长期、慢性激活则会促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环，最终导致心功能失代偿，导致心力衰竭发生。 因此，治疗心衰的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，从而延缓预防心衰的发生或者心衰发生后，提高患者生活质量，降低患者的死亡率。 * 目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为：(1)伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；(2)心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；(3)心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加以及心室形状的改变，横径增加呈球状。 * * 缓释/控释剂——将药物寄放在给药部位（胃肠道） 长半衰期药——将药物寄放在体液系统 (血液循环） 膜介导药物——将药物寄放在胞膜脂质层中(靶点附近） * * ACTION试验是第一项长效CCB治疗有症状的心绞痛患者随机双盲对照的国际多中心临床试验；它采用硝苯地平控释片也就是中国的拜新同? 作为治疗药物30-60mg/天。 * ACTION研究中拜新同为所有冠心病/稳定型心绞痛患者带来多项临床益处，表现为：在冠心病强化治疗的基础上，拜新同使卒中发生风险下降22％，心衰下降29％，顽固性心绞痛发作下降14％，冠脉造影需要下降18％，冠脉搭桥需要下降21％，PTCA下降8%。 * 我们再来看一看，对于伴有高血压的冠心病患者，通过拜新同的治疗可以降低那些心血管事件？ -新发心力衰竭减少了38% -致残性卒中减少了33% -卒中或短暂脑缺血发作减少了28% -冠状动脉血管造影术减少了16% -顽固性心绞痛减少了23% * 拜新同对于冠心病患者第一大独特优势表现在：拜新同可以显著减少冠心病患者新发心衰，对ACTION试验中所有冠心病患者拜新同可以减少新发心衰发生29%，具有统计学差异。之前许多其它CCB