ARDS患者的肺复张-协和(杜斌).ppt

ARDS患者的肺复张 北京协和医院 杜 斌 内容 小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 不同复张方法的差异 肺复张的临床适应症 肺复张的副作用 肺复张存在的问题 内容 小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 不同复张方法的差异 肺复张的临床适应症 肺复张的副作用 肺复张存在的问题 ARDS的肺保护性通气策略 ARDS的肺保护性通气策略 小潮气量(6 ml/kg IBW) 避免过度膨胀造成的容积伤(volutrauma) 足够的PEEP 防止肺泡复张造成的剪切力损伤(atelectrauma) 肺泡塌陷与复张造成的剪切力 F = PL x (V0/V)2/3 F: 剪切力 PL: 跨肺压 V0: 最初容积 V: 复张后容积 如果: PL = 30 cmH2O, V0/V = 1/10 则: F = 140 cmH2O 小潮气量通气的问题 小潮气量通气的问题 小潮气量通气的问题 受损的肺组织如何复张 俯卧位 足够的PEEP 足够的潮气量[和(或)’叹气’?] 肺复张手法 减少水肿(?) 最低可接受的FiO2 (?) 自主呼吸(?) 内容 小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 不同复张方法的差异 肺复张的临床适应症 肺复张的副作用 肺复张存在的问题 肺泡的开放压与闭合压 PEEP不能使肺复张 LIP: 仅仅是肺复张的开始 肺泡的开放压与闭合压 肺泡开放压与闭合压 ARDS的肺开放 RM能够使肺开放 肺复张能够改善ARDS氧合 肺复张的各种方法 CPAP (SI) incremental PEEP PCV Sigh (modified) HFOV 俯卧位 … SI改善氧合 SI改善氧合 叹气的设置 叹气改善氧合 叹气对氧合及呼吸力学的影响 叹气的设置 叹气改善呼吸力学及氧合 ARDS对RM的反应 肺复张 – CT的提示 肺复张 – CT的提示 内容 小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 不同复张方法的差异 肺复张的临床适应症 肺复张的副作用 肺复张存在的问题 RM vs. PEEP RM vs. PEEP RM vs. PEEP RM vs. PEEP RM vs. PEEP 内容 小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 不同复张方法的差异 肺复张的临床适应症 肺复张的副作用 肺复张存在的问题 为什么肺复张作用不能持久? 为什么肺复张作用不能持久? 肺复张的方法? SI: 50 cmH2O x 30 s 作者认为 RM + PEEP vs. RM vs. PEEP RM + PEEP vs. RM vs. PEEP RM后的PEEP RM后的PEEP能够稳定肺泡 RM后的PEEP能够稳定肺泡 肺泡稳定能够改善PaO2 RM后的PEEP RM + PEEP vs. PEEP only PEEP的设置 RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 (防止塌陷)的水平 最初将PEEP设置为20 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平 维持SpO2 90 – 95% 每20 – 30分钟降低PEEP 2 cmH2O 直至患者SpO2下降 PEEP的设置 氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平 对于多数ARDS患者, PEEP介于15 – 20 cmH2O之间 某些患者 15 cmH2O 其他患者 20 cmH2O PEEP的设置 如果将PEEP设置于20 cmH2O后, 仍发现PaO2/FiO2显著下降 按照最初的PEEP设置25 cmH2O重复肺复张 然后按照上述方法调节FiO2和PEEP PEEP的设置 将PEEP从不必要的高水平逐渐降低 不要将PEEP由低水平增加到高水平 如同P-V曲线所示, 根据设置方法不同, 同样水平的PEEP所维持的肺容积不同 如果在肺泡塌陷后设置PEEP (增加PEEP), 则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少, PaO2降低 PEEP/FiO2的调整 推荐意见 降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷 一般情况下 FiO2应当减低到 0.45 如果降低PEEP导致氧合下降 应当重新设定PEEP 肺泡塌陷时不应增加FiO2 肺复张后氧合稳定所需时间 肺复张后氧合稳定所需时间 内容 小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 不同复张方法的差异 肺复张的临床适应症 肺复张的副作用 肺复张存在的问题 不同RM方法的比较 基础通气方式 VCV: Vt 10 ml/kg, f