处方书写的规范.ppt

处方书写规范 合肥军大医院 陈正超 Contents 目录 01 02 03 04 处方概念及分类 处方的开具 处方的质量标准 监督管理 01 处方概念及分类 Part One 一、处方的定义  处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。 医生为预防和治疗疾病给患者开具的取药凭证 药师为患者调配 和发放药品的依据 患者进行药物治疗和药品流向的原始记录 处方： 处方是医生对患者用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济责任 01 反映了医、药、护各方面在药物治疗活动中的法律权利和义务，是处理医疗纠纷、医疗事故的重要举证材料。 技术 处方反映了医务人员的诊疗水平与是否合理用药、合理治疗 处方是患者药费支出的详细清单，可作为调剂部门和管理部分统计信息的重要依据 法律 经济 根据日常医疗用药需要，由药剂科和医师共同制定，经药事管理委员会审定，药监部门备案，事先调配的方剂或制剂，仅能在院内使用 日常使用大多是 医师处方 二、处方分类 经国家法定部门审核批准发布的处方（《国家药典》、《制剂规范》）。 法定处方不能 随意改变成分 和含量，相对 长期稳定 根据《处方管理办法》，医师处方分为 普通处方--印刷用纸为白色，右上角标注“普通” 1 急诊处方--印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊” 3 儿科处方--印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科” 5 精二处方--印刷用纸为白色，右上角标注“精二” 2 麻醉和精一处方--印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一” 4 三、处方权的获得 经注册的执业医师取得相应的处方权。 经注册的执业助理医师开具的处方，经执业医师签名或盖章后有效。 麻精药品和抗菌药物处方权和调剂权获得：培训考试  注：抗菌药物分级分线管理 高级职称---特殊使用级 中级职称---限制使用级 初级职称----非限制级 特殊情况下，医师越级使用抗菌药物，应当详细记录用药指证，并在 24h内补办手续，且使用量仅限于1天用量。 02 处方的开具 Part Two 处方前记 1 处方正文 2 处方后记 3 一、处方内容 包括医疗机构名称、费别、姓名、 性别、年龄、门诊或住院病历号， 科别或病区、床位号、临床诊断、 日期等。麻醉和精一处方还应包 括患者身份证明编号，代办人姓 名、身份证明编号 医师签名或加盖专用签章，药品 金额以及审核、调配、核对、发 药药师签名或加盖专用签章 以Rp或R（拉丁文Recipe请取的 缩写）标示，分列药品名称、剂型、 规格、数量、用法用量 二、处方的开具 处方遵循原则：安全、有效、经济 处方有效期限：当日有效，最长不得超过3天。 处方量：一般不得超过7日用量；急诊处方不得超过3日用量； 特殊情况处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 开具麻精药品应先建立病历及签署《知情同意书》 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； （三）为患者代办人员身份证明文件。 需长期使用者，应每3个月复诊或者随诊一次。 门（急）诊单张处方的最大用量 住院单张处方的最大用量 其他特殊药品单张处方的限量 医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。 麻精药品另附麻精专用纸质处方。 药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。 三、处方书写规范 03 处方的质量标准 Part Three 项目齐全 书写正确 符合规范 01 无配伍禁忌 无超量给药 02 特殊用药方法注明 03 书写清晰书写签名印章无越格越位及倒置 04 医师签名 或印章 05 调剂、复核双人签名或盖章 06 一、合格处方的质量标准 超常处方 不适宜处方 不规范处方 01 02 03 二、不合理处方 不规范处方 01 （1）缺项（一般情况、临床诊断、签名或盖章） （2）单张门急诊处方超过五种药品的 （3）中药饮片未单独开具 （4）未使用规范的药品名称 （5）药品的剂量、规格、数量、单位书写不