ICU 镇静镇痛的实施———程序化镇静.ppt

;　　在ICU重症患者处于强烈刺激的常见原因包括： （l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 （2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 （4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。; 　研究表明：对离开ICU的病人,约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。 　　2006年中华医学会重症医学分会发布《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》： 　　推荐意见：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 （B级）。 ; 《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》 发布5年来，实施的怎么样?;镇静不当的比例较高;镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症;;　　;镇静观念仍然不足;镇静治疗中医生顾虑多;镇静评估的重视度不够；没有用镇静评分来调节镇静水平;评估频次不确定;;程序化镇静 　　以镇痛为基础、有镇静计划和目标; 并根据镇静评分调节镇静剂用量。 ;程序化镇静的意义;程序化镇静的意义;程序化镇静现状还不乐观;程序化镇静的实施;镇痛、镇静计划和目标;程序化镇静的实施;镇痛评估;不可交流的患者 因为存在认知缺损 镇静 麻醉或者机械通气 需要生理和行为方式的评价 危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性 ;镇静评估;主观镇静评分的应用;主观镇静评分的应用;;Ramsay Scale 的特点;Ramsay评分的临床应用;主观评分系统存在的问题;客观镇静评分系统;BIS与镇静深度;BIS的应用范围;镇静评分应用注意事项;程序化镇静的实施;每日唤醒的方法;每日唤醒指南推荐;N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477;每日唤醒的意义;每日唤醒时需观察的指标;每日唤醒的缺点;程序化镇静的实施;镇静镇痛的撤离;内科疾病患者;ICU程序化镇静流程示例;ICU程序化镇静流程示例;每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静;ICU镇静相关的药物;理想的镇静药物;ICU内常用的镇静药物; 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。; 丙泊酚苏醒更迅速; 丙泊酚输注综合征 　　是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的患者（5 mg·kg-1·h-1）。 表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。 唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。; 右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX） α2受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和／或低血压。 是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。 无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。;　　镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主， 　　首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。 　　间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。;短期镇静???≤3d）： 　　丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。但丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定。 　　ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。 ;长期（3d）镇静： 　　　氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。 ;常用镇静药物的剂量;指南推荐;指南推荐;镇静镇痛的不良反应;确定镇痛镇静计划和目标 选择镇痛、镇静评估方法 选用适当的镇静药 每日唤醒 适当撤离镇静药 ;ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术。;