ARDS诊断和治疗的指南.ppt

Over-stretched Shear injury 小潮气量不能解决剪切伤 (二) 呼吸支持治疗 3.有创机械通气 (3)肺复张（RM） 推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合 (推荐级别：E级) 解读： 充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段 为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS ARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好 肺复张是压力依赖性过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态 SI：以CPAP或BIPAP模式调节气道正压30~45cmH2O，维持30~40s 设置吸气压在40cmH2O，按住吸气(Insp Hold)保持40s PEEP法：保持吸气压与PEEP差值不变，每30s递增PEEP 5cmH2O,直到PEEP达35cmH2O，维持30s，随后吸气压与PEEP每30s递减5cmH2O PCV法：不中断通气； 提供较高开放压； 气流为减速波，可以使肺泡内的气体分布更均匀，有利于肺泡复张 肺复张注意事项 动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHg HR达140次/分或增加20次/分 SpO2下降至90%以下或下降超过5% 出现心律失常 肺复张效果判定：影像学、功能学和力学判断肺的可复张性 动脉血氧合：当FiO2为100％，PaO2 350 ～ 400 mm Hg或反复肺复张后PaO2/FiO2变化 5％时，则认为达到充分的肺泡复张。 胸片、CT（金标准）——测量肺组织密度 测量肺牵张指数和呼吸力学的变化 肺复张后氧合的改善与肺复张后采用的PEEP水平有关 与所采用的肺复张方式无明显关系 Crit Care Med, 2004; 32: 2371-2377. (二) 呼吸支持治疗 3.有创机械通气 (4)PEEP的选择 推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP (推荐级别：C级) 解读： 充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤 ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。可参照肺静态压力-容积(P-V)曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP 静态P-V曲线高、位转折点 Carvalho A,et al. Critical Care,2007,11:R86 ARDS塌陷肺泡都能重新开放吗? (二) 呼吸支持治疗 3.有创机械通气 (5)自主呼吸 推荐意见10：ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸 (推荐级别：C级) VT V A /Q . . V A /Q . . V A /Q . . V A /Q . . VT 自主呼吸 控制机械通气 解读： 膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调 与控制通气相比，保留自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间和ICU住院时间均明显减少 (二) 呼吸支持治疗 3.有创机械通气 (6)半卧位 推荐意见11：若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30～45°半卧位 (推荐级别：B级) 解读： 机械通气患者平卧位易发生VAP 由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP 低于30°角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素 急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 靖江市中医院重症医学科 一 ARDS概念与诊断 在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性、进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭 病理生理特征：肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调 临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫 肺部影像学：非均一性的渗出性病变 ARDS概念 危险因素 直接因素(肺内ARDS) 间接因素(肺外ARDS) 肺或胸部挫伤 败血症，脓毒症 误吸 严重的非胸部创伤 淹溺 休克 严重肺部感染 大量输血（输液） 吸入有毒气体 重症胰腺炎 氧中毒 药物过量 脂肪栓塞 体外循环 肺移植再灌注损伤 ? DIC 临床症状与体征 急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；常规吸氧低氧血症难以纠正 肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音或呼吸音减低 早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，散在斑片状密度增高阴影(弥漫性肺浸润影