ihc的发生机制和治疗药物的选择.ppt

　　　血色病病例： 耿**，男，55岁， 3岁发现高黄疸，时有胆红素增高，可达正常上限的5倍左右，每于感冒时加重， 30年前即被诊断为肝硬化和溶血性贫血,于我院检查时TBIL：422umol/l，DBIL：283umol/l，ALT、AST正常，504U/L，影像学肝脏轻度弥漫性改变。血清铁：34umol/l，血清铁蛋白：3407ng/ml ，肝组织病理：大量含铁血黄素沉着 * * 每100例孕妇中有2.3～3.4人发生。皮肤瘙痒是首先出现的症状,大多发生在孕28～30 　　 雌激素受体α基因以及雌激素合成与代谢基因多态性与妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)的关系。 [.... * 小剂量当胆红素降至６０减量，每５天一次，直至停用 肝内胆汁淤积(IHC)的形成机制及药物选择 哈尔滨医科大学附属四院　 朱丽影 教授 　　　　肝细胞与胆色素代谢 人的肝脏约有25亿个肝细胞。肝细胞为多角形，每个肝细胞表面可分为窦状隙面、肝细胞面和胆小管面三种。肝细胞内含有许多复杂的超微结构：如线粒体、内质网、溶酶体、高尔基氏体等。每一种细微结构都有极其重要而复杂的功能，内质网是结合胆红素形成的主要场所 ． 肝细胞超微结构示意图 胆色素代谢 肝脏摄取游离胆红素后，经葡萄糖醛酸移换酶的作用，与葡萄糖醛酸结合，在肝细胞内形成胆红素葡萄糖醛酸酯（占结合胆红素的60％ —80 ％ ）。结合胆红素为水溶性，凡登白实验呈现直接反应，又称直接胆红素，其不能通过细胞膜，无细胞毒性，不能通过血脑屏障，对中枢神经系统无毒性，能从肾小球滤过，从尿中排出。结合胆红素透过毛细胆管壁进入胆道. 多种原因导致肝内胆汁淤积 陈贻胜.中华消化杂志 2000；20（5）：335－336 外科手术 全肠外营养 遗传性高胆红素血症：是由于遗传性缺陷致肝细胞对胆红素摄取、结合或排泌障碍而引起的高胆红素血症。 ①非结合胆红素增高型，有Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征； ②结合胆红素增高型，有Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征和良性家族性肝内胆汁淤积症。 胆总管 右肝管 肝段胆管 区胆管 间隔胆管 小叶间胆管 胆小管 Hering 管 肝细胞 胆汁 炎症, 药物 酒精, 胆酸 激素… PSC, PFIC BRIC, ICP 囊性纤维化 PBC 胆石 肿瘤 PFIC: 家族性进展性肝内胆汁淤积 BRIC: 良性复发性肝内胆汁淤积 ICP:妊娠肝内胆汁淤积 IHC常见病因与发病部位 肝细胞摄取、转运功能↓ 胆汁粘稠性↑ 胆管阻塞 微粒体功能↓ 胆酸羟化↓ 肝细胞膜结构改变、 膜流动性↓ Na+-K+ -ATP酶↓ 肝细胞骨架功能和完整性受损 毛细胆管收缩无力 胆汁淤积 许国铭 中华消化杂志 2000；20（5）：336 肝内胆汁淤积形成机制 胆红素升高是胆汁淤积常见的临床特征 胆汁淤积时胆红素分泌障碍,胆汁未能进入肠道而反流入血，引起血清胆红素升高，并使巩膜、粘膜及皮肤呈黄色导致“黄疸” 胆汁淤积的主要临床表现：包括黄疸、瘙痒、皮肤黄色瘤及色素沉积、脂肪泻等 其中最主要的临床表现为黄疸，即“胆红素升高” 候金林, 黄疸的鉴别诊断 胆红素升高加重胆汁淤积性肝损伤 肝脏供血不足 细胞缺血缺氧 线粒体氧化 磷酸化 ATP 产能障碍 枯否细胞 内毒素 炎症介质 细胞因子 TNF-a NO IL-1，6，8 白三烯 氧自由基 微循环障碍 王长友.梗阻性黄疸肝细胞损伤机制。中国综合临床。2004年8月第20卷第8期 申耀宗 梗阻性黄疸对肝脏的影响 《医师进修杂志》1997年9月第20卷第9期 胆红素 肝损伤 高胆红素血症对机体其它器官系统的影响 梗阻性黄疸围手术期处理《临床外科杂志》1996年第4卷第1期 肝脏受损 肾功能损伤 破坏心肌细胞、影响心肌血供 免疫功能 损伤 高胆红素 保护肝细胞，早期、快速、持久降低胆红素并减少胆红素对肝细胞的损伤是临床治疗的重要环节 胆红素↑ 肝损伤 多重作用 机制 疗效确切 安全性高 肝内胆汁淤积治疗药物的优化选择 简化用药 常见保肝药物及其作用机制 常用保肝药物 作用机制 还原型谷胱甘肽 解毒、抗过氧化物、抗氧自由基 多烯磷脂酰胆碱 生物膜（细胞膜和细胞器膜）修复 甘草甜素制剂 控制肝脏炎症 硫普罗宁 解毒保肝、清除自由基 熊去氧胆酸* 促进胆汁酸转运，促进胆石溶解和排出 茵栀黄、苦黄 不详 腺苷蛋氨酸** 转甲基和转硫基和丙氨化作用； 改善肝细胞膜流动性，保护细胞骨架，增加肝脏 解毒物质，抗炎症介质、细胞因子 * Ikegami T， Hepatol Res. 2008 Jan 9;38(2):123-31.