MV的模式及波形分析-马维晋.ppt

困难撤机的原因及处理 困难撤机的原因 该患是存在情况 该患的处理方法 呼吸系统 呼吸负荷增加 肺顺应性下降 肺炎 肺水肿 肺纤维化 动态过度充气 胸壁顺应性下降 肥胖或腹胀压迫肺 肺顺应性下降 肺炎 肺水肿 腹胀 控制肺部感染 循环稳定下利尿减轻肺水肿 改善心脏舒张功能及强心 NPPV时胃肠减压及灌肠 气道阻力增加 可逆的气道痉挛 拔管后声门水肿 气道分泌物增加或痰液储留 气道阻力增加 可逆的气道痉挛 气道分泌物增加或痰液储留 雾化解痉化痰 加强局部湿化 翻身拍背促进痰液排出 呼吸肌功能障碍 患者呼吸肌力量及耐力下降 代谢状况/营养状态不良 氧供不足氧耗过多 患者呼吸肌力量及耐力下降 营养状态不良 早期机械通气呼吸肌充分休息 肠内+外营养30Kcal/kg 气体交换障碍 肺血管 通气血流比例失调 通气血流比例失调 NPPV 困难撤机的原因 该患是存在情况 该患的处理方法 心脏功能 心肌储备功能下降 Weaning对心脏的影响 回心血量增加 胸腔负压-左心后负荷增加- 心肌氧耗增加 心功能IV级 PEEPi?(RR快) 负平衡降低心脏前负荷 NPPV和控制血压-减少后负荷 改善心肌舒张功能 强心 扩气道，降RR，避免PEEPi 心肌负荷增加 增加心肌负荷的因素 内源性PEEP-肺血管阻力增加-右心充盈减少-CO 下降 Weaning过程中代谢需求的增加 潜在的全身性疾病 神经肌肉功能 呼吸中枢驱动下降 脑的问题 代谢性碱中毒 镇静 镇静? 每日唤醒 周围神经肌肉病变 格林巴利综合征 重症肌无力等 危重病相关的神经肌肉功能障碍 无 困难撤机的原因 该患是存在情况 该患的处理方法 心理因素 谵妄 焦虑、抑郁、睡眠障碍 焦虑、抑郁 睡眠障碍 心理护理 夜间镇静 代谢和内分泌 代谢紊乱 激素的作用：muscle weakness ？ 营养 超重 营养不良 ？ 加强营养 VIDD 呼吸机相关的膈肌功能不全 膈肌萎缩、结构改变、氧化应激 ? (72h控制通气VIDD，6h氧化应激) 尽量缩短控制通气时间 贫血 以往指南要求Hb8-10g/dl Hb10-12g/dl不降低MV 时间 小规模研究显示,COPD患者输血可导致分钟痛起来哪个和WOB的明显下降 COPD(Hb11.2g/dl) 寻找困难撤机的原因，将可逆性因素调整到最佳状态 呼吸机依赖 ICU呼吸机依赖的流行病学 约占入ICU病人的10% 有研究报道占内科ICU 病人的20% 当可逆性因素被调整到最佳状态，患者能否撤机往往取决与原发疾病 COPD患者比神经肌肉疾病和胸壁疾病更易脱机 患者呼吸机依赖的可能原因及处理 呼吸负荷增加 肺炎—--加强气道引流，目标性抗感染治疗 肺水肿----循环稳定下脱水，改善心脏舒张功能并强心 胸壁顺应性下降----不可逆 气道分泌物增加或痰液储留----加强湿化吸痰、纤支镜 通气血流比例失调----改善肺水肿、自主呼吸、促进肺泡复张 心脏功能 心梗后心功能下降，不能耐受呼吸做功-----调整心脏前后负荷，收缩及舒张功能 营养不良-----30Kcal/kg 呼吸机相关的膈肌功能不全？控制通气时间较长-----膈神经冲动导致膈肌收缩与呼吸机通气的同步性---NAVA * * 我们在MV时都采用了那些通气模式，A/C当患者有自主呼吸触发时为辅助通气，完全没有自主呼吸或者肌松时就是控制通气 Uruguay 乌拉圭 portugal葡萄牙 Clile智利 * 目前研究显示，上述三种方法进行SBT的效果基本一致, * * 等证实导致SBT失败的原因主要是呼吸系统异常[23]，而呼吸系统的异常很难在数小时内迅速恢复，因此，在24h后再进行SBT可能有利于呼吸系统的恢复。其次， SBT失败会导致一定程度的呼吸肌疲劳，在24h内呼吸肌疲劳的恢复可能是不充分的 压力控制通气VT的决定因素 辅助因素：设置P水平，吸气时间，附加装置阻力顺应性 患者因素：胸肺阻力顺应性，自主吸气力量， 压力辅助/控制通气 跟随自主呼吸的触发提供压力通气支持 触发后每一次送气与控制通气一样 频率可能增加； 分钟通气量可能增加 间歇指令通气基础上的改进，保证人机同步，又不影响患者的自主呼吸 在每个呼吸周期内,存在一个等待触发期(称触发窗) 在触发窗内有效触发，则呼吸机同步输送一次指令通气(时间切换) 在触发窗内无有效自主呼吸触发，则在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气 在触发窗外，患者可进行自主呼吸 还允许对自主呼吸进行一定水平的压力支持(SIMV+PSV) 同步间歇指令通气(SIMV) 基本设置参数：V