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WORD格式 可编辑 专业知识 整理分享 ********医院 科室医疗质量管理活动记录手册 科 室 ______________ 年 度 ______________ ******医疗质量管理科编印 目 录 1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 7.1病历自查记录（每月一次） 7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点） 7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结 ****重点疾病和重点手术指标分解 科室 检测的重点疾病 重点手术 肾脏内科 重13 肾衰竭 心血管 重1 急性心梗 手7 经皮冠状动脉介入治疗 重2 充血性心衰 重15 高血压病（成人） 消化内科 重5 消化道出血 重16 急性胰腺炎 内分泌科 重9.1 糖尿病短期并发症 重9.2 糖尿病长期并发症 重9.3 为控制血糖的糖尿病无并发症 呼吸内科 重7 细菌性肺炎 重8 慢性阻塞性肺气肿 神经内科 重3.1 脑出血 重3.2 脑梗死 肿瘤内科 重18 恶性肿瘤维持性化疗 神经外科 重4 颅脑外伤 手8 颅脑手术 骨科 重6 累计身体多个部位的损伤 手1 髋.膝关节置换 重9.3 糖尿病下肢截肢术 手术3 胰腺切除手术 普外科 重10 结节性甲状腺肿 手5 腹腔镜下胆囊切除术 重11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 手12 乳腺手术 重16 急性胰腺炎 手14 胃切除术 重17 恶性肿瘤术后化疗 手15 直肠切除术 手18.1 甲状腺癌联合根治术 手18.5 胃远端、近端切除术，全胃切除术 手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术 手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术 手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术 乳腺外科 重17 恶性肿瘤术后化疗 手18 乳腺手术 手18.9 乳腺癌改良根治术 乳腺癌保留乳房术 胸腺外科 手4 食管切除术 手13 肺切除术 手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术 手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术 妇科 手9 子宫切除术 手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术 手18.14 全子宫切除术 手18.15 盆腔淋巴结清除术 产科 手10 剖宫产 手11 阴道分娩 **********质量与安全指标体系 序号 质量与安全管理指标 目标 1 平均住院日 ≤12天 2 择期手术患者术前平均住院日 ≤3天 3 入出院诊断符合率 ≥95％ 4 手术前后诊断符合率 ≥95％ 5 病案首页主要诊断符合率 100% 6 急危重症抢救成功率 ≥80％ 7 清洁手术切口甲级愈合率 ≥97％ 8 住院病历合格率 ≥90％（无丙级病历） 9 不良事件报告率 ≥95％ 10 院内急会诊到位时间 ≤10分钟 11 治愈好转率 ≥90％ 12 麻醉死亡率 ≤10％ 13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率 100% 14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 100% 15 法定传染病报告率 100% 16 医嘱、处方合格率 ≥95％ 17 急救物品完好率 100% 18 急诊留观时间 ≤72小时 20 门诊病历书写格式合格率 ≥90％ 21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 ≥30% 22 开展成分输血比例 ≥85% 23 用血适应证合格率 100% 24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率 100% 25 术前准备制度落实，执行率 100% 26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估