特种设备作业人员考核申请表(填表说明).doc

. . 特种设备作业人员考核申请表（填表说明） 档案编号： 姓名 XXX（与身份证相符） 性别 X 近期两寸 免冠白底彩照 （3张） 通信地址 （详细的通讯联络地址） 学历 初中（管理人员高中以上） 邮政编码 按照所在区域 身份证号 18位（与身份证相符） 联系电话 确保联络畅通 申请考核 作业种类 按《特种设备作业人员作业种类与项目》 （例如：锅炉作业） 注：对照项目代码表 申请考核作业项目（代号） 按《特种设备作业人员作业种类与项目》目录的公告(2011年95号项目代号填写 （例如：一级锅炉司炉G1） 注：对照项目代码表 用人单位 （填写聘用单位） 单位联系人 XXX 单位地址 （用人单位的详细地址） 联系电话 确保联络畅通 是否委托考试机构申请办理领证手续：■ 是 □ 否 工作 简历 X年X月至X年X月一直从事该项目的作业辅助工作（与实习期相对应） 安全 教育 培训 和 实习 情况 安全教育培训和实习经历证明合格的填“合格”，不合格的不予受理 后附安全教育培训和实习经历证明 本单位公章 X年X月X日 相关 资料 □ 身份证明(复印件，2份) □ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张） □ 学历证明（毕业证复印件2份） □ 安全教育和培训证明（1份） □ 实习证明（1份） □ 体检报告（1份）（疾控特种设备作业人员查体表，或医疗机构查体表） □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 日期： 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供 报 名 须 知 1、本表自2013年6月1日实施 2、高中以上学历必须提供学历证复印件。初中毕业证如特殊原因不能提供学历证复印件的，可以提供带有初中学历户籍证明原件或其他相关证明初中学历的有效证件。 3、锅炉水处理人员体检报告需体现矫正视力正常，无色盲。 4、拟 取得场(厂)内专用机动工业车辆司机资格证的，在考核相应项目《特种设备作业人员证》前，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》两年(含)以上的车辆司机指导下，进行1个月以上的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上（含64学时）培训并取得证明。 5、填表说明及证明材料格式仅供参考。 6、表格填写参考见（附件一） 附件一： 档案编号： 特种设备作业人员考核申请表 姓 名 张三 性 别 女 年 龄 25 单位地址 奎文 市（县、区） 宝通街888888号 学 历 高中 邮政编码 261000 身份证号 37070000000000000 联系电话 135000000000 申请考核 作业种类 特种设备相关管理 申请考核作业项目（代号） 电梯安全管理A4 是否委托考试机构办理取证手续： □是 □否 用人单位 某某公司 法人代表 李四 联系人 王五 联系电话 8200000 工作简历 2013.1至2013.10从事电梯安全辅助工作 安全教育培训和实习情况 合格 （公章） 2013年 11 月 01 日 相关资料 身份证明（复印件、2份） 照片（近期2寸、免冠、白底彩色照片、3张） 学历证明（毕业证复印件、2份） 安全教育和培训证明（1份） 实习证明 体检报告 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 张三（需要手写） 2013年 11月 01 日 注：1、安全教育和培训证明、实习证明、由用人单位/专业培训机构或者实习单位提供。 2、所有材料均使用A4纸张（医学机构出具体检证明除外） 证 明 张三同志身体健康，于2013年9月1日—2013年9月10日参加了本单位组织的作业技能安全 特此证明。 （盖章） 2013 （注：本证明只作为参考格式。安全教育培训可以由本单位自行组织，要求