变时性功能不全幻灯片.ppt

 病例讨论 初诊 患者严重窦缓，于2001植入双腔起搏器，基础起搏频率 60 次，起搏模式为DDD，术后患者头昏、头晕、乏力、稍活动 即觉得疲乏。症状消失后出院。 复诊 半年后再次就诊，诉乏力、易疲劳、运动耐力差，心电图检 查显示房室顺序起搏功能良好，起搏频率60次，给予24小时 动态ECG示总心率 65000次，最快心率73次/分，运动平板试 验最大心率82次/分。 诊断 病窦，变时性功能不全 治疗 测试患者房室传导功能正常，将起搏器起搏模式程 控为AAIR（心房频率应答起搏)。 半年随访 易疲劳的症状消失，运动耐力恢复正常。 现代频率适应性起搏的定义 频率应答起搏器通过传感器感知由于体力活动或精神应急所引起的生理变化，并模仿心脏对人体代谢需要来调节起搏频率，从而满足人体的生理需要，提高生活质量。 频率适应性起搏解决的临床问题 增加心率储备 增加运动耐量 改善生活质量 预防神经介导的晕厥 频率适应性起搏的适应症 病态窦房结综合症(心脏变时性功能不全) 房颤合并房室传导阻滞 血管迷走性晕厥（心脏抑制型、混合型） 无法避免的药物所致的变时性功能不全 正常人的心率分布 心脏变时功能概念 心率储备 人体运动时心率升高，极量运动时能够达到的最高心率与静息心率间的差值。 心脏变时性功能 人体运动状态或在各种生理及病理因素作用下，心率能够跟随机体代谢需要的增加而适度 增加的功能。 正常的变时功能心率变化 运动时变时性的调节 心率储备 使心率逐渐达到最大预测心率 心率变化曲线 运动准备期：出现心率加快，心输出量增加。 运动起始期： 开始几秒内心率和心搏量量会增加，在前3个心动周期心搏 量比运动前提高60％，随着运动的继续，心率与心输出量 呈指数性增长，运动后10~45S,心率可达到最大心率的 50%。 运动持续期： 心率进一步缓慢升高，逐渐达到预测的最大心率。 运动停止期： 心率从高水平急剧回降，几分钟内即可恢复到运 前的水平。 心脏变时性功能不全的定义 经典定义 人体运动时或在各种生理或病理因素作用下，心率不能随机体对代谢的需要的增加而增加时，并达到一定程度时称为心脏变时功能不全。 扩展概念 从静息到极量运动，只要心率达不到机体的代谢需要都可视为变时性功能不良。临床主要表现为心率不能满足其需要。此时心脏只能通过增加每搏输出量来增加心输出量，只能满足低水平的体力活动。 心脏变时性功能不全的表现 心脏变时性功能不全的表现 在极量运动过程中，最大心率心率明显低于相应年龄得预测值,且运动的初始及恢复阶段心率反应显著下降(图a)。 运动中最大心率与预测值相近，但运动的初始阶段心率的反应明显下降或延迟(图b)。 运动的初始反应及最大心率值接近正常，但是在运动结束后，心率迅速下降，并出现长间隙(图C)。 运动中心率变化波动很大，无规律，呈忽快忽慢的趋势，但最快心率明显低于正常值(图d） 正常的变时性功能的判定标准 最大预测心率：最大变时性反应与年龄有关，其计算公式可简化为:220－年龄(岁).运动后心率可达到最大心率的90%以上时，认为变时功能正常。 变时性指数：心率储备与代谢储备的比值，正常值范围为:0.8~1.3, 小于0.8为变时性功能不全 公式：变时性指数＝[（运动后心率－静息心率)/(最大预测心率－静息心率)]/[(运动后代谢值－1)/(极量运动的代谢值－1)] 运动后心率值：运动后心率值120bpm,这可简单判定变时性功能正常，适用于24h Holter。 运动后心率增高值：运动后心率比运动前提高30bpm以上时，提示受试者变时性功能正常。 变时性功能不全的发病率 病窦综合征病人：54% (PACE, 1987; 10:831) 房室传导阻滞： 22% (Am Heart J 1992; 123: 1216) 冠心病 （Am J Cardiology 1984; 54: 74） 心力衰竭（JACC；1985；5：832） 抗心律失常药物（Am J Cardiol 1993;71: 53)   心脏变时性功能不全的发生机制 副交感神经活动的减弱 交感神经活动的增加 循环中儿茶酚胺水平的增加 Brainbridge 反射 骨骼肌运动对心率的调解 变时性功能不全与冠心病 变时性功能不全的与冠心病的之间有着重要的关联 对冠心病的诊断作用：有对照组，有冠脉造影证实的前瞻性研究显示，运动试验中无ST段下移改变而仅有变时性功能不全者，72％的人有明显的冠状动脉病变。 预后作用：Ellestad 一组长达14年的随访资料表明