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索 赔 申 请 报 告 （承包[ ]赔报 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 根据有关规定和施工合同的约定，我方对 事件，申请□赔偿金额为（大写） 元（小写 元）/□索赔工期 天，请贵方审核。 附件：索赔报告，主要内容包括： 1.索赔事件简述及索赔要求。 2.索赔依据。 3.索赔计算。 4.索赔证明材料。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。