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沥青混凝土面板单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
工序名称
工序质量验收评定等级
1
△沥青混凝土面板整平胶结层（含排水层）工序
2
△防渗层工序
3
封闭层工序
4
面板与刚性建筑物连接工序
施工单位自评意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年 月 日
监理单位复核意见
经抽查并査验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年 月 日
注：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176—2007的规定。
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