第14条関系诊疗所助産所施设使用许可申请书1名称-鸟取.pdf

様式第１４号（第１４条関係） 診療所、助産所施設使用許可申請書 １ 名称 電話番号 局 番 ２ 開設の場所 ３ 診療科名 ４ 許可を受ける事項 別紙記載のとおり ５ 使用開始予定年月日 上記のとおり診療所、助産所の施設を使用したいので、医療法第２７条の規定により申請します。 年 月 日 開設者 住 所 印 氏 名 ○ 法人のときは、主たる事務所所在地、 その名称及び代表者職氏名 鳥取市保健所長 様 別紙 用 途 構 造 概 要 建 物 の 面 積 ㎡ 棟 棟 建物の構造概要及び 棟 平面図 棟 各室の用途及び病室については一般(赤)精神(青)結核(緑)感染症(黄)の色別に 平 面 図 別添のとおり 表示すること。 処置室兼用 処置室兼用 暖房の 診察室名 室 面 積 の場合はそ 診察室名 室 面 積 の場合はそ 暖房の種類 種 類 の部分 の部分 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 科 科 科 科 診 察 室 科 科 科 科 有 無 有 無 小児科特 有 無 聴力検査室 眼科暗室 ㎡ ㎡ 別診察室 ㎡ 構 造 暖房の 室 面 積 照 明 手 術 台 給水