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个人数字证书及电子签章业务申请表
第一联 湖南CA留存
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个人证书信息
*姓名
*证件类型
□身份证 □护照 □军官证 □其他请填写____
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电子邮箱
联系详细地址:____省(自治区)____市____县(区)_____街(路)_______
经办人信息(非本人办理须填写)
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□身份证 □护照 □军官证 □其他请填写____
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电子邮箱
联系详细地址:____省(自治区)____市____县(区)_____街(路)_______
*电子签章类型
□ 模板方章
□ 扫描手写签名
□ 不需要电子签章
个人签名收集
请申请人本人在以下空白处签名用于采集,该签名仅用于办理“电子签章”相关事宜,请保证其清晰完整,切勿贴边、压字、压线。)
申请人声明:
本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
本人已认真阅读并同意遵守《湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书》中的各项规定。
申请人签名(盖章):
备注: 申请日期: 年 月 日
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个人数字证书及电子签章业务申请表
第二联 受理点留存
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第三联 客户留存
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本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
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