福祉用具贷与申请书.DOC

特 殊 寝 台 及 び 特 殊 寝 台 付 属 品 貸 与 申 請 書（新規?更新）（給付第１号） 　提出日：　年　　月　　日 居宅介護支援事業所名 介護支援専門員名 貸与事業所名 ℡　　-　　-　　　　 被保険者番号 ００００ 被保険者 住所?氏名 （　　　　年　　月　　日生） 要介護度等 □要支援１　　　□要支援２　　　□要介護１ 認定有効期間 　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日 認　定　日 　　　　年　　月　　日 ☆　次回提出日は、認定更新時?区分変更認定時?その他必要に応じて随時（状態変化時等）です 〔市記入欄〕 確認品目 厚生労働大臣が定める者のイ、ウに該当する基本調査の結果 提出書類 □①主治医意見書 □②医師の診断書 □③居宅?????計画又は介護予防?????計画に記載する医師の所見 □④?????担当者会議会議録 　※①、②、③のいずれかの書類と④の書類の写し 特殊寝台及び 特殊寝台付属品 （従来までの基準） 　※基本調査の結果により判断 □基本調査１－４（起き上がり）が「３．できない」 □基本調査１－３（寝返り）が「３．できない」 （平成19年度からの例外条件） 　※例外給付なので、上記提出書類により判断 □疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又 　は時間帯によって、頻繁に告示で定める福祉用具が必要な状態 　に該当する者。 □疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうち 　に告示で定める福祉用具が必要な状態になることが確実に見込 　まれる者。 □疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重 　篤化の回避等医学的判断から告示で定める福祉用具が必要な状 　態に該当すると判断できる者。 貸与判定 　□貸与承認　□貸与不承認　　理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 伺　上記のとおり福祉用具貸与決定を行ってよろしいか。 課　長 参　事 担当長 担当員 決裁日 床 ず れ 防 止 用 具 及 び 体 位 変 換 器 貸 与 申 請 書(新規?更新)　　　（給付第１号） 提出日：　　　年　　月　　日 居宅介護支援事業所名 介護支援専門員名 貸与事業所名 ℡　　-　　-　　　　 被保険者番号 ００００ 被保険者 住所?氏名 （　　　　年　　月　　日生） 要介護度等 □要支援１　　　□要支援２　　　□要介護１ 認定有効期間 　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日 認定日 　　　　年　　月　　日 ☆次回提出日は、認定更新時?区分変更認定時?その他必要に応じて随時（状態変化時等）です （市記入欄） 確認品目 厚生労働大臣が定める者のイ、ウに該当する基本調査の結果 提出書類 □①主治医意見書 □②医師の診断書 □③居宅?????計画又は介護予防?????計画に記載する医師の所見 □④?????担当者会議会議録 　※①、②、③のいずれかの書類と④の書類の写し 床ずれ防止用具 及び体位変換器 （従来までの基準） 　※基本調査の結果により判断 □基本調査１－３（寝返り）が「３．できない」 （平成19年度からの例外条件） 　※例外給付なので、上記提出書類により判断 □疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又 　は時間帯によって、頻繁に告示で定める福祉用具が必要な状態 　に該当する者。 □疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうち 　に告示で定める福祉用具が必要な状態になることが確実に見込 　まれる者。 □疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重 　篤化の回避等医学的判断から告示で定める福祉用具が必要な状 　態に該当すると判断できる者。 貸与判定 　□貸与承認　□貸与不承認　　理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 伺　上記のとおり福祉用具貸与決定を行ってよろしいか。 課　長 参　事 担当長 担当員 決裁日 移 動 用 リ フ ト 貸 与 申 請 書（新規?更新）　　　　　　（給付第１号） 提出日：　　　年　　月　　日 居宅介護支援事業所名 介護支援専門員名 貸与事業所名 ℡　　-　　-　　　　 被保険者番号 ００００ 被保険者 住所?氏名 （　　　　年　　月　　日生） 要介護度等 □要支援１　　　□要支援２　　　□要介護１ 認定有効期間 　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日 認定日 　　　　年　　月　　日 ☆次回提出日は、認定更新時?区分変更認定時?その他必要に応じて随時（状態変化時等）です （市記入欄） 確認品目 厚生労働大臣が定める者のイ、ウに該当する基本調査の結果 提出書類 □①主治医意見書 □②医師の診断書 □③居宅?????計画又は介護予防?????計画に記載する医師の所見 □④????