健康险信息系统平台业务需求说明书V11.docx

用户需求说明书 PAGE PAGE 1 健康险信息系统平台业务模块 需求说明书 文件状态： [√] 草稿 [ ] 正式发布 [ ] 正在修改 文件标识： 当前版本： 作 者： 完成日期： 2015.1.27 版 本 历 史 版本 修订内容 更改人/日期 审核人/日期 V1.0 创建 2015.1.22 2015.1.23 V1.1 修改，增加第三阶段目标内容 2015.1.27 2015.1.27 本需求文档确认页 需求确认项目 需 求 文 档 说 明 文档名称 健康险信息系统平台业务模块需求说明书 文档版本 V1.1 文档附件及章节 文档页数、字数 文档撰写人及完成时间 撰写人： 完成时间： 需 求 方 确 认 签字确认项 确认章节 确认部门 确认人签字（签字，日期） 研 发 方 确 认 提示：研发方项目经理及需求分析人员必须签字认可。 签字， 日期 其他干系人确认 签字， 日期 目录 TOC \o 1-3 \h \z \u 1引言 7 1.1编写目的 7 1.2目标 7 1.3参考资料 7 2 数据流与网络架构 7 2.1 数据流 7 2.2网络架构 8 3 功能需求描述 8 3.1理赔信息查询 8 3.1.1功能概述 8 3.1.2参考界面 9 3.2参保人员信息查询 9 3.2.1功能概述 9 3.2.2参考界面 9 3.3承保信息查询 10 3.3.1功能概述 10 3.3.2参考界面 10 3.4批量信息查询 10 3.4.1功能概述 10 3.4.2参考界面 10 3.5 统计报表 11 3.5.1功能概述 11 3.5.2相关定义 11 3.5.3参考界面 12 3.6商业健康险即时赔付 13 3.6.1功能概述 13 3.6.2流程说明 13 3.6.3参考界面 13  1引言 1.1编写目的 1.为明确用户需求、安排项目规划与进度、组织软件开发与测试，撰写本文档。 2.本文档可供项目经理、设计人员、开发人员、测试人员参考。 1.2目标 按照健康险信息系统平台建设方案，实现三阶段目标。 第一阶段：实现各保险公司与其承保的大病统筹地区基本医保对接，各公司大病保险理赔数据定期传送到行业健康险信息平台（简称平台），建设全区大病保险理赔信息数据库，实现全区大病保险理赔信息的共享。具体功能实现理赔、核保查询分析，业务统计分析。 第二阶段：获取各统筹地区基本医保数据，定期传送到行业健康险信息平台；定期传送各公司商业健康险理赔数据，建立全区城乡居民健康保险大数据库，实现健康保险数据共享。 第三阶段：实现广西区内商业健康保险的即时赔付。借助基本医保信息和资金通道，建设“医院业务系统—基本医保系统—广西健康保险信息平台—各公司健康险系统”的业务数据传输路径，实现广西区内商业健康保险的即时赔付。 1.3参考资料 1.广西健康险信息平台建设方案.doc 2. 保险协会统计报表样式.docx 2 数据流与网络架构 2.1 数据流 第一阶段：各保险公司自行与医保系统对接，由各保险公司将大病保险数据传送到健康险信息系统平台。 第二阶段：力争实现健康险信息系统平台与各统筹地区基本医保系统对接，医保系统定期传送数据到行业健康险信息平台；各保险公司将商业健康险理赔数据定期传送到健康险信息系统平台。 第三阶段：初步设想是，医院与各统筹地区基本医保系统对接，与各统筹地区基本医保系统与健康险信息系统平台对接，健康险信息系统平台与各保险公司对接。当用户在医院端发起结算时，数据通过各统筹地区基本医保系统传入健康险信息系统平台，由健康险信息系统平台分配理赔任务到各保险公司，各保险公司完成理算后，经过健康险信息平台和与各统筹地区基本医保系统，返回数据到医院端，完成赔付。 2.2网络架构 第一阶段： 各保险公司各自与医保系统连接，保险公司与健康险信息系统平台实现专线连接 第二阶段： 力争实现健康险信息系统平台与各统筹地区基本医保系统专线互联；各保险公司与健康险信息系统平台专线互联 第三阶段： 实现医院、各统筹地区基本医保系统、健康险信息系统平台、各保险公司互联。 3 功能需求描述 3.1理赔信息查询 3.1.1功能概述 查询被保险人的理赔信息。通过输入查询条件，取得被保险人的有关既往理赔信息。 输入条件：身份证号码+姓名；或者统筹区号+参保（合）证号/医疗证号 返回信息：姓名、身份证号码、保单号、保险金额/补偿限额、诊疗时间、诊疗医院、医疗总费用、基本医保报销金