甲状腺腺瘤教学查房_图文.ppt

甲状腺腺瘤教学查房 陈萍 甲状腺腺瘤 本次教学查房的目的 1、掌握甲状腺的解剖 2、掌握甲状腺腺瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗 示教病例 外科病区+23床 吴桃根 右侧甲状腺肿物 时间：2014-01-25 地点：医生办公室 主持人：李全红副主任医师 参加人员：李全红副主任医师 吴祚辉、赵晓俊主治医师 夏方方、孔令韬、丁叶平、陈萍、李明住院医师 住院医师汇报病史 患者吴桃根，男，47岁，因“发现右侧甲状腺肿块2月”由门诊医师拟诊“右侧甲状腺肿物（性质待查）“收入院，患者2月前无意中发现颈部右侧甲状腺较左侧肿大，无疼痛，无吞咽困难，无声音嘶哑，无面色潮红，无胸闷心悸，无头痛头晕，无肌肉震颤。入院时查体：神清，精神可，颈软无强直，无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，右侧甲状腺可扪及肿块，大小约2.0*3.0cm，质中等，表面光滑，无结节，囊性感，界限尚清，无压痛，可随吞咽动作上下移动，左侧甲状腺未及明显异常。心肺听诊及腹部检查未见异常。甲状腺CT是：右侧甲状腺类圆形低密度影待查，考虑甲状腺囊腺瘤可能。 既往史：否认有“糖尿病、冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有手术、外伤及输血史，否认有食物及药物过敏史。 家族史：无遗传性及家族性疾病 上级医师补充病史 患者入院后完善相关检查，血常规、乙肝两对半、凝血常规、生化组合未见明显异常，心电图示左室高电压，全胸片正常。甲功五项示FT36.59pmol/l，其余正常，甲状腺彩超是甲状腺右叶混合性团块。 主持人总结 患者目前诊断：中医：颈瘿（气郁痰结证），西医：右侧甲状腺肿物（性质待查），患者颈部CT示右侧甲状腺类圆形低密度影待查，有手术指征，完善相关术前检查，未见明显手术禁忌症，决定行手术治疗，患者目前考虑甲状腺囊腺瘤可能较大，但仍不能排除恶性可能，患者甲状腺肿物较大，需行甲状腺次全切除术，必要时需术中快速病检，以指导进一步手术。术中需注意以下几点：1、术中避免损伤喉上神经、喉返神经及甲状旁腺；2、术后注意观察患者生命体征，防止出现呼吸困难及窒息、甲状腺危象等并发症。 甲状腺解剖 甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部一般位于第2-4气管软骨的前面，两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第5-6气管环。甲状腺有两层被膜包裹着，内层的叫甲状腺固有被膜，很薄，外层的包绕并固定于气管和环状软骨上，又称为甲状腺外科被膜，两层被膜见有结缔组织、血管、神经及甲状旁腺。 甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外静脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。甲状腺有三条主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉，其中，甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血流入无名静脉。 声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配，喉返神经行走在气管、食管之间的沟内，在甲状腺下动脉的分支间穿过。喉上神经来自迷走神经，分为内支和外支。内支分布在喉粘膜上，外支与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌。 甲状腺腺瘤 是最常见的甲状腺良性肿瘤 分类（按形态学）： 滤泡状：多见，周围有完整的包膜 乳头囊性腺瘤：少见，不易与乳头状癌区分。 病因 甲状腺腺瘤的病因未明，可能与性别、遗传因素、射线照射、TSH过度刺激、地方性甲状腺肿疾病有关。 1.性别 甲状腺腺瘤在女性的发病率为男性的5～6倍，提示性别因素可能与发病有关。 2.癌基因 甲状腺腺瘤中可发现癌基因c-myc的表达。腺瘤中还可发现癌基因H-ras的活化突变和过度表达。高功能腺瘤中还可发现TSH-G蛋白腺嘌呤环化酶信号传导通路所涉及蛋白的突变，包括TSH受体跨膜功能区的胞外和跨膜段的突变和刺激型GTP结合蛋白的突变。 3.家族性肿瘤综合征 甲状腺腺瘤可见于一些家族性肿瘤综合征中，包括Cowden病和Catney联合体病等。 4.外部射线照射 幼年时期头、颈、胸部曾经进行过X线照射治疗的人群，其甲状腺肿瘤的发病率也增高。 5.TSH过度刺激 部分甲状腺腺瘤病人可发现其血TSH水平增高，可能与其发病有关。实验发现，TSH可刺激正常甲状腺细胞表达前癌基因c-myc，从而促使细胞增生。 临床表现 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发，稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，大部分病人无任何症状 腺瘤生长缓慢 当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。 部分甲状腺腺瘤可发生癌变。具有下列情者，应当考虑恶变的可能性： 1.肿瘤近期迅速增大。 2.瘤体活动受限或固定。 3.出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状。 4.肿瘤硬实、表面粗糙不平。 5.出现颈