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3.说出病理性叩诊音的临床意义：（6分）（应见疾病每错一个扣1分） （1）浊音及实音：肺炎、肺结核、肺水肿、肺不张、胸腔积液、胸膜肥厚粘连、肺肿瘤、肺梗塞。 （2）过清音：肺气肿。 （3）鼓音：气胸、肺内大空洞。 三、终末质量标准：（10分） 1.操作规范。（4分） 2. 所需时间5分钟。（2分，每超1分钟扣1分） 3. 言语流利。（2分） 4. 工作态度认真。（2分） 叩诊 在胸部叩诊主要有两种方法：间接叩诊法（指指叩诊法）和直接叩诊法。前者更常用。 间接叩诊法：将左手中指远端指间关节紧贴于胸壁，并与肋间隙平行（在肩胛间区，则手指与后正中线平行），手掌和其余四指离开胸壁。右手中指指尖短促而灵活地叩击胸壁上左手中指的远端指骨间关节。叩诊时右手的力量应来源于手腕而不是肘关节。 直接叩诊法：用中指的掌面或并拢中间三指的指尖叩诊胸壁。 胸部叩诊时需注意手指的感觉和叩诊音。 附：叩诊的原则：叩诊是指通过叩击机体表面来了解其深部结构的一种检查方法。叩诊在胸部检查中很有价值。 在一个由肺脏遮盖的实质器官表面叩诊，如肝脏表面，产生浊音。浊音是一种低振幅、持续时间短而无回响的叩诊音。在含气组织结构表面叩诊，如肺脏表面，产生清音。这是一种振幅较高、音调较低的叩诊音。在含气空腔的表面叩诊，如胃表面，产生鼓音，即一种高调空响性质的叩诊音。在实质脏器表面叩诊，如肝脏、心脏，产生实音，一种高音调叩诊音。 在正常胸部叩诊，心脏被肺所覆盖部分呈浊音，肺野呈清音。当肺组织炎性渗出而实变时，如肺炎，则正常肺清音区就会变成浊音。高清音的概念是指密度降低的肺脏如肺气肿，产生的一种低调、介于清音和鼓音之间的声音。 1.叩诊锁骨上窝 锁骨上窝是肺尖区域。检查者站于病人背后。用间接叩诊法自斜方肌前缘的中点开始向外叩，直至清音变为浊音，标记该点。然后再从上述中点向颈部方向叩，至清音变为浊音，再标记该点。两点间距离即为肺尖之宽度。正常宽度为4至6cm，右侧较左侧稍窄。 附：如肺尖叩诊音变浊，则肺尖可能有实变。 胸部体格检查方法细则 心内四科 靳瑾 胸部视诊 一、准备质量标准：（15分） 1．自我准备：仪表端庄，态度和蔼。（5分，一项不合格扣2分） 2．做好解释工作，患者坐位或平卧位，暴露胸背部。（10分，一项不合格扣2分） 附：视诊 1.检查者应面对病人站立，观察胸廓外形和对称性 估计病人胸廓前后径与左右径之比（正常为1：1.5）。注意胸廓外形的变化。 附：如前后径短，少于左右径的一半，则是扁平胸。胸骨明显下陷限制肺的活动，称为漏斗胸。鸡胸是胸骨前突的一种常见畸形，但一般不影响肺通气。 2.观察计数呼吸频率 触诊脉搏后，继续将手指置于病人腕上，而将视线移至病人胸部，观察和计数呼吸频率。计数30秒钟的呼吸次数，乘2可得每分钟呼吸次数。 当检查者计数呼吸频率时，绝不要告诉病人。因为当一个人注意自己的呼吸时，他会不自觉地改变其呼吸深度和频率。 附：正常成人每分钟呼吸12-20次。不正常的呼吸减慢称为呼吸过缓；而太快称为呼吸急促或呼吸过速。过度通气是指呼吸过快过深，通常与代谢性酸中毒有关，此又称为库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。其他还有一些异常的呼吸类型。呼吸困难是指呼吸频率增快且呼吸费力。如果呼吸费力主要是在吸气阶段，则称为吸气性呼吸困难。如果呼吸费力主要是在呼气阶段，则称为呼气性呼吸困难。 在儿童和成年男性，呼吸主要是依赖横隔的运动，即以腹式呼吸为主；在女性，则主要依赖肋间肌肉运动，即以胸式呼吸为主。生理状态下，一般人两种呼吸共存，程度不同而已。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可见于广泛肺炎、肺水肿、重症肺结核、大量胸水和气胸、肋间神经痛和肋骨骨折等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，可见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。 二、操作质量标准：（75分） 1．说出肺和胸膜视诊的检查内容： （1）.呼吸运动（10分） （2）.呼吸频率（10分） （3）.呼吸节律（10分） 2．叙述正常值及病理表现的临床意义： （1）.呼吸运动：正常男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。上呼吸道部分阻塞患者出现“三凹征”常见于气管阻塞；下呼吸道阻塞患者出现肋间隙膨隆，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。（15分） （2）.呼吸频率：正常人静息状态下，呼吸频率为12-20次/分，呼吸与脉搏比为1：4。呼吸过速指呼吸频率＞20次/分，见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等；呼吸过缓指呼吸频率＜12次/分，见于麻醉剂或镇静剂过量和颅高压等；呼吸深度的变化。（15分） （3）.呼吸节律：正常人在静息状态下，呼吸的节律均匀整齐。潮式呼吸，间停呼吸多见于中枢神经系统疾病及某些中